FORM INVENTORI BANGUNAN PENNGAMBILAN DI SUNGAI

Nama Sungai :

Nama DAS :

Desa :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Jenis Bangunan :

Pemilik/Instansi :

Momenklatur (jika ada) : Tahun Dibangun :

Koordinat X: No. GPS :

Y:

Kondisi Bangunan

- Baik (Berfungsi dan kondisi bangunan masih baik) (dicentang

- Rusak Ringan (tidak berfungsi namun kondisi bangunan baik atau sebaliknya) salah satu)

- Rusak berat (tidak berfungsi dan kondisi bangunan rusak)

Tingkat Kerusakan 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (lingkari)

Keterangan Tambahan :

Foto Dokumentasi :