Hari/ Tanggal :

No. Ruas : Panjang Jembatan :

Nama Ruas : Lebar Jembata :

Nomor Jembatan : Jumlah Bentang :

Nama Jembatan : Tipe BA :

Validasi Lapangan Nilai Kondisi Jembatan

(Berikan Tanda apabila data dan hasil validasi sesuai dan X kalau tidak sesuai beserta catatannya)
BB DAS OP UT GR LB JBT Keterangan

Konsultan Pengarah Kegiatan

…..................................................................................... ….....................................................................................