Owner : Nama Surveyor :

Nama Jembatan : Telp :

Kabupaten :

Bangunan Atas (Superstructure)

Tebal Aspal Jembatan :
Type Jembatan Getaran : Terasa Sangat Terasa
Rangka Baja Terbuka , n = ____ ; Jarak antar Gelagar =_______m Kondisi Aspal Jalan
Rangka Baja Tertutup , n = ____ ; Jarak antar Gelagar =_______m Jembatan : Bergelombang
Komposit Beton Baja Oprit : Bergelombang
Expansion Joint Jumlah ....... Ruas
Beton
Total Rusak Sedang: ........... m
Dimensi Jembatan Panjang total : _____ m Lebar total :_____ m Total Rusak Berat : ............. m
Lebar Trotoar : 2 x ____ m Railling Jembatan ; Jarak antar Kolom ......m
Lebar Badan Jalan : ____ m Kolom Railling Rusak ....... buah
P Railling Rusak ........ m
Kondisi Cat: Pudar <50% >50%
Expansion join Expansion join 2 Railling Guard Oprit; Jarak antar Kolom ......m
2
3 5 3 4
Kolom Railling Rusak ....... buah
1 6 1
L

6 Railling Rusak ........ m

4 4 Kondisi Cat: Pudar <50% >50%
Pier Jembatan Lining Jembatan Bridge Lining: Rusak Berat
Rusak Sedang
Oprit Oprit
Tangga Inspeksi: Ada Tidak ada
7 7
Penerangan Jembatan: Kurang Tidak ada
Dokumentasi Superstructure & accessories (CORET YANG TELAH DI DOKUMENTASI)
aktifkan GPS Camera, pengambilan foto dari makro (menyeluruh) hingga mikro/ditail pada Jembatan.
1.foto tampak depan & Belakang Jembatan, Foto aspal Oprit menuju & arah keluar Jembatan, 2.foto kondisi
aspal pada Oprit Jembatan (arah masuk Jembatan), foto Railling Guard pada wilayah oprit jembatan, 3.Foto
BRIDGE HISTORY
setiap expansion joint & Foto Lining Jembatan, 4.Foto Trotoar dan Railling Jembatan, 5.Foto Panorama DAS Tahun Pembuatan :
& Foto pasangan pelindung abutment, 6.Foto kondisi aspal Jembatan, 7.foto tampak samping Jembatan. No. Jembatan :
FOTO RANGKA BAJA JEMBATAN
Foto Plat Simpul Atas (Ujung & Tengah) | Foto Plat Simpul Bawah (Ujung & Tengah) | Foto ikatan Angin Atas Kontraktor :
| Foto Ikatan Angin Bawah | Foto Diagonal Struss | Foto Panorama Rangka Baja | Foto Ditail Diagonal Struss |
Foto Ditail Ikatan Angin

BRIDGE SKETCH HERE :

Owner : Nama Surveyor :
Nama Jembatan : Telp :
Kabupaten :

BRIDGE SKETCH HERE :

SUPERSTRUCTURE (BANGUNAN ATAS)
Owner : Nama Surveyor :
Nama Jembatan : Telp :
Kabupaten :

BRIDGE SKETCH HERE :

SUBSTRUCTURE (BANGUNAN BAWAH)