Formulir S.I.

Formulir Verifikasi Lapangan

Sektor Permukiman
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* : Kel/Desa/Dusun)* :
Koordinat :
Sub Sektor : Prasarana Lingkungan Permukiman
Jenis Asset : Jembatan Desa/Lingkungan
Nama Jembatan :
Type Konstruksi)* : Jembatan Kayu Jembatan Beton Jembatan Beton Prategang
Jembatan Baja Jembatan Komposit Gorong-gorong/Box Culvert
Lebar : M
Panjang : M
Jumlah Bentang : Bentang
Harga Satuan : Rp
Data Kerusakan Photo
Bagian : Elevasi permukaan oprit lebih rendah dari lantai jembatan;
Timbunan)** masih mampu dilalui oleh kendaraan hanya berdampak pada
pengurangan kecepatan
Elevasi permukaan oprit lebih rendah dari lantai jembatan;
masih mampu dilalui oleh kendaraan melalui rekayasa lalu
lintas
Oprit amblas; sebagian tidak berfungsi dan sebagian masih
berfungsi untuk dilalui oleh kendaraan
Oprit longsor; tidak dapat berfungsi menyambungkan jalan dan
atau jembatan
Bagian Bawah : Tembok sayap jembatan retak menyeluruh; masih dapat
Jembatan)** menopang bagian atas jembatan
Pada jembatan lengkung; pelengkung retak masih dapat
menopang lantai jembatan
Pada jembatan lengkung; pelengkung roboh atau hancur tidak
dapat menopang lantai jembatan
Angker pada jembatan gantung atau jembatan kabel rusak dan
atau tidak stabil
Abutment retak pada bagian struktur; masih dapat menopang
bagian atas jembatan
Abutment roboh atau miring; tidak dapat menopang bagian
atas jembatan
Pondasi atau pilar roboh atau miring; posisi jembatan tidak
stabil

Bagian Atas Pada jembatan rangka; rangka jembatan tidak stabil namun
Jembatan)** masih mampu menahan lantai jembatan
Pada jembatan rangka; rangka jembatan tidak stabil tidak
mampu menahan lantai jembatan
Pada jembatan kabel; kabel jembatan putus tidak mampu
menahan lantai jembatan
Lantai jembatan retak dan atau berlubang; masih mampu
dilalui kendaraan tanpa melalui rekayasa lalu lintas hanya
berdampak pada pengurangan kecepatan
}{{ Lantai jembatan retak dan atau berlubang; masih mampu
dilalui kendaraan melalui rekayasa lalu lintas
Lantai jembatan putus atau roboh; tidak dapat dilalui oleh
kendaraan roda empat dan atau roda dua

)* Coret yang tidak perlu )** Centang (√) salah satu

Formulir S.I.3

Data Kerugian Akibat Bencana

Pembersihan material atau puing akibat bencana

Jumlah alat yang dibutuhkan ……….... Unit, harga sewa alat Rp …………………………….. per jam/hari)*
waktu yang diperlukan untuk pembersihan material atau puing ………...… hari
Jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan …………... Orang, harga upah Rp …………………………….. Orang/Hari
waktu yang diperlukan untuk pembersihan material atau puing ……….… hari

Peningkatan biaya operasional atau biaya transportasi untuk pengguna transportasi

Jumlah LHR kendaraan roda dua …..…..... Unit, jarak tempuh yang lebih panjang sepanjang ………… Km
pemakaian BBM rata-rata per Km ……….. Liter, harga BBM Rp …………………………….. per Liter, waktu yang
diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi ……………. bulan
Jumlah LHR kendaraan roda empat …..…..... Unit, jarak tempuh yang lebih panjang sepanjang ………… Km
pemakaian BBM rata-rata per Km ……….. Liter, harga BBM Rp …………………………….. per Liter, waktu yang
diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi ……………. bulan
Jumlah penumpang rata-rata .…...... Orang, rata-rata peningkatan biaya transportasi Rp ……………………..
waktu yang diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi ……………. bulan
Jumlah kendaraan …..…..... Unit, rata-rata service kendaraan ……… kali per bulan/tahun)* biaya rata-rata
service kendaraan Rp ……………………………… waktu yang diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi
……………. bulan

Kehilangan pendapatan atau pendapatan yang tidak jadi didapatkan bagi penyedia jasa transportasi
darat/laut)* akibat armada tidak beroperasi

Jumlah Kendaraan …..…..... Unit, pendapatan rata-rata per hari Rp…............. lama kehilangan pendapatan
....……..… hari
Jumlah Ojeg …..…....... Unit, pendapatan rata-rata per hari Rp …..…................. lama kehilangan pendapatan
……..… hari

Biaya Pemasangan Infrastruktur Darurat atau Sementara

Jumlah jembatan …………. Unit, harga satuan Rp ………………………………….. /Unit

Kerugian lainnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Formulir S.I.3
)* Coret yang tidak perlu

...........................,..................................20.........
Petugas Verifikasi,

..........................................