Formulir S.I.

Formulir Verifikasi Lapangan

Sektor Permukiman

Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Kel/Desa/Dusun)* :
Koordinat :
Sub Sektor : Prasarana Lingkungan Permukiman
Jenis Asset : Jalan Desa/Lingkungan
Nama Jalan :
Lapisan : Flexible pavement (perkerasan lentur) Rigid Pavement (perkerasan kaku)
Perkerasan)** Composit pavement (perkerasan komposit) Lainnya.............................

Lebar Jalan : M
Panjang Jalan : M
Jumlah Ruas : Ruas
Harga Satuan : Rp
Data Kerusakan Akibat Bencana Spot 1, Panjang : M Photo
Badan Jalan)** : Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada lapisan
atas masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat
tanpa melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada lapisan
atas, masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat
melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang yang mencapai
lapisan dasar; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda
empat
Terjadi penurunan perkerasan jalan arah melintang lebih dari
0.5 Meter
Badan jalan putus pada setengah atau seluruh perkerasan;
tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat

Bahu Jalan)** : Elevasi permukaan bahun jalan lebih tinggi atau rendah
kurang dari 5 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih
berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah 5-10
CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah lebih
dari 10 CM dengan permukaan jalan atau bahun jalan hilang;
bahu jalan tidak berfungsi

Drainase/Saluran)** : Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran;

saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun
tidak menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan
sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar
saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan
atau dasar saluran pecah; saluran tidak berfungsi dan atau
tidak bisa diperbaiki

Data Kerusakan Akibat Bencana Spot 2, Panjang : M Photo

Formulir S.I.2

Badan Jalan)** : Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada

lapisan atas masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan
roda empat tanpa melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada
lapisan atas, masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan
roda empat melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang yang
mencapai lapisan dasar; tidak dapat dilalui kendaraan
roda dua dan roda empat
Terjadi penurunan perkerasan jalan arah melintang lebih
dari 0.5 Meter
Badan jalan putus pada setengah atau seluruh
perkerasan; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan
roda empat

Bahu Jalan)** : Elevasi permukaan bahun jalan lebih tinggi atau rendah
kurang dari 5 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan
masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah 5-
10 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih
berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah
lebih dari 10 CM dengan permukaan jalan atau bahun
jalan hilang; bahu jalan tidak berfungsi

Drainase/Saluran)** : Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada

saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan
namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau
dasar saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa
diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan
sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar
saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding
roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak
berfungsi dan atau tidak bisa diperbaiki

Data Kerusakan Akibat Bencana Spot 3, Panjang : M Photo

Badan Jalan)** : Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada
lapisan atas masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan
roda empat tanpa melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada
lapisan atas, masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan
roda empat melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang yang
mencapai lapisan dasar; tidak dapat dilalui kendaraan
roda dua dan roda empat
Terjadi penurunan perkerasan jalan arah melintang lebih
dari 0.5 Meter
Badan jalan putus pada setengah atau seluruh
perkerasan; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan
roda empat
Bahu Jalan)** : Elevasi permukaan bahun jalan lebih tinggi atau rendah
Formulir S.I.2
kurang dari 5 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan
masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah 5-
10 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih
berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah
lebih dari 10 CM dengan permukaan jalan atau bahun
jalan hilang; bahu jalan tidak berfungsi

Drainase/Saluran)** : Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada

saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan
namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau
dasar saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa
diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan
sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar
saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding
roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak
berfungsi dan atau tidak bisa diperbaiki

)* Coret yang tidak perlu

)** Centang (√) salah satu

Data Kerugian Akibat Bencana

Formulir S.I.2
Pembersihan material atau puing akibat bencana

Jumlah alat yang dibutuhkan ……….... Unit, harga sewa alat Rp …………………………….. per jam/hari)*
waktu yang diperlukan untuk pembersihan material atau puing ………...… hari
Jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan …………... Orang, harga upah Rp …………………………….. Orang/Hari
waktu yang diperlukan untuk pembersihan material atau puing ……….… hari

Peningkatan biaya operasional atau biaya transportasi untuk pengguna transportasi

Jumlah LHR kendaraan roda dua …..…..... Unit, jarak tempuh yang lebih panjang sepanjang ………… Km
pemakaian BBM rata-rata per Km ……….. Liter, harga BBM Rp …………………………….. per Liter, waktu yang
diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi ……………. bulan
Jumlah LHR kendaraan roda empat …..…..... Unit, jarak tempuh yang lebih panjang sepanjang ………… Km
pemakaian BBM rata-rata per Km ……….. Liter, harga BBM Rp …………………………….. per Liter, waktu yang
diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi ……………. bulan
Jumlah penumpang rata-rata .…...... Orang, rata-rata peningkatan biaya transportasi Rp ……………………..
waktu yang diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi ……………. bulan
Jumlah kendaraan …..…..... Unit, rata-rata service kendaraan ……… kali per bulan/tahun)* biaya rata-rata
service kendaraan Rp ……………………………… waktu yang diperlukan untuk pemulihan prasarana transportasi
……………. bulan

Kehilangan pendapatan atau pendapatan yang tidak jadi didapatkan bagi penyedia jasa transportasi
darat/laut)* akibat armada tidak beroperasi

Jumlah Kendaraan …..…..... Unit, pendapatan rata-rata per hari Rp…............. lama kehilangan pendapatan
....……..… hari
Jumlah Ojeg …..…....... Unit, pendapatan rata-rata per hari Rp …..…................. lama kehilangan pendapatan
……..… hari

Biaya Pemasangan Infrastruktur Darurat atau Sementara

Panjang jalan …………. Km/M)* harga satuan Rp ………………………………….. Km/M)*

Kerugian lainnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

)* Coret yang tidak perlu

...........................,..................................20.........
Petugas Verifikasi,
Formulir S.I.2

..........................................