2.juli - Desember 2014

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN TERAMPIL
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jumlah AK PELAKSANA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana muda/diploma III 0 Semua Jenjang
2. Diploma II 0 Semua Jenjang
3. SLTA/Diploma I 0 Semua Jenjang
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kep/kes dan mendapat STTPL
1. Lamanya > 960 jam 0 Semua Jenjang
2. lamanya 641 - 960 jam 0 Semua Jenjang
3. Lamanya 481 - 840 jam 0 Semua Jenjang
5. Lamanya 160 - 81 Jam 0 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada:
1). Individu 0 Pel.Pemula
2). Keluarga 0 Pelaksana
3). Kelompok 0 Pel.Lanjutan
4). Masyarakat 0 Penyelia
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan Berupa:
- Pengkajian Dasar 0 Penyelia
3. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa Keperawatan pada:
1). Individu 0 Pelaksana
2). Keluarga 0 Pel.Lanjutan
3). Kelompok 0 Penyelia
4. Merencanakan tindakan kep. sederhana pada:
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
1). Kategori I 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
2). Kategori II 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pelaksana
3). Kategori III 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pelaksana
4). Kategori IV 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
0 Pelaksana
1). Kategori I 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pel.Lanjutan
2). Kategori II 0 Penyelia
3). Kategori III 0 Penyelia
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun prog. penyuluhan dgn metode sederhana 0 Pelaksana
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu 0 Pel. Pemula
c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0 Pel.Lanjutan
e. Melakukan Penyuluhan kepada Masyarakat 0 Penyelia
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader 0 Pelaksana
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan 0 Penyelia
c. Melaksanakan pelatihan kader 0 Pelaksana
d. Membimbing kader di lapangan 0 Pelaksana
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi 0 Pel.Pemula
b. Normal dengan episiotomi 0 Pelaksana
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0 Pel.Lanjutan
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 0 Pelaksana
b. Operasi sedang 0 Pel.Lanjutan
c. Operasi Besar 0 Penyelia
d. Operasi khusus 0 Penyelia
10. Melaksanakan tugas instrumen/asisten pada
a. Operasi kecil 0 Pel.Pemula
b. Operasi sedang 0 Pelaksana
c. Operasi Besar 0 Pel.Lanjutan
d. Operasi khusus 0 Penyelia
11. Melaksanakan tugas limpah 0 Pelaksana
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada:

13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada:
1). Individu 0 Pel.Lanjutan
2). Keluarga 0 Penyelia
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas 0 Penyelia
b. Pengawas keliling 0 Pel.Lanjutan
c. Kepala Ruangan 0 Pel.Lanjutan
d. Ketua Tim Keperawatan 0 Pelaksana
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 Pel.Lanjutan
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0 Pelaksana
c. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk. 0 Pel.Lanjutan
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam 0 Pelaksana
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
a. Tugas Jaga sore 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
b. Tugas Jaga Malam 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
c. Tugas jaga on call
0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
a. Tugas Jaga sore 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
b. Tugas Jaga Malam 0 Pel.Lanjutan
b. Tugas Jaga Malam
0 Penyelia
0 Pel.Pemula
0 Pelaksana
c. Tugas jaga on call 0 Pel.Lanjutan
0 Penyelia
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil 2 Semua jenjang
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi 1 Semua jenjang
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi 0 Semua jenjang
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien 0 Semua jenjang
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah 0 Semua jenjang
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll) 0 Semua jenjang
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan Semua jenjang
2. Supervisi di bidang kesehatan Semua jenjang
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua Semua jenjang
b. sebagai anggota 0 Semua jenjang
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang keperawatan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, suevey,
dan evaluasi di bidang kep. Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional Semua jenjang
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI Semua jenjang
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang kep/kes, yg tidak dipublikasikan ttp
dokumentasikan pada perpustakaan di unit kerja
3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg dipublikasikan:
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg tdk dipublikasikan
ttp didokumenasikan pd perpustakaan unit kerja:
a. Dalam bentuk buku Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah Semua jenjang
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan

gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan Semua jenjang
B. Mengembangkan Teknologi tepat guna di bid. Kep
Mengembangkan Teknologi tepatguna di bidang kep. Semua jenjang
C. Menerjemahkan/menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kep/kes
1. Terjemahan/saduran bidang kep/kes yg dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit Semua jenjang
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperawatan Semua jenjang
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan
Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan Semua jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat Semua jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif Semua jenjang
b. anggota aktif Semua jenjang
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
3. Tingkat propinsi/Kabupaten kota
a. Pengurus aktif 0.5 Semua jenjang
b. anggota aktif 0.35 Semua jenjang
C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan
1. Ketua 1 Semua jenjang
2. Wakil Ketua 0.5 Semua jenjang
3. Sekertaris 0.75 Semua jenjang
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes
TIngkat internasional/Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran 3 Semua jenjang
2. Moderator/narasumber/pembahas 2 Semua jenjang
3. Peserta 1 Semua jenjang
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun Semua jenjang
b. Dua Puluh (20) Tahun Semua jenjang

c. Sepuluh (10) Tahun Semua jenjang
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes, sebagai:
1. Ketua Semua jenjang
2. Wakil Ketua Semua jenjang
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan Semua jenjang
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes Semua jenjang
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
a. Calon Perawat kes/bidan Semua jenjang
b. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes Semua jenjang
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
J. Memperoleh gelar keserjanaan yg tdk sesuai tugas pokok:
1. Sarjanah/DIV Semua jenjang
2. Sarjana Muda/DIII Semua jenjang
3. Diploma II Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
PIMPINAN UNIT KERJA Yang Membuat
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN NTURISIONIS TRAMPIL
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN PELAKSANA
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jumlah AK
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah Semua Jenjang
1. Akadem/Diploma III
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bid. Pel. gizi,
makanan, dan dietetik dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Mengumpulkan data 0 N. Pel.Lanjutan
b. Mengolah data:
1) Tabulasi 0 N. Pel.Lanjutan
2) Tabulasi silang 0 N. Penyelia
2. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data 0 N. Pelaksana
b. Mengolah data:
3. Menyusun Rencana triwulan
b. Mengolah data:
4. Menyusun Rencana Bulanan
b. Mengolah data:
5. Menyusun rencana Harian
b. Mengolah data: 0 N. Pel.Lanjutan
c. Menganalisis data 0 N. Penyelia
d. Menyusun Rancangan 0 N. Penyelia
6. Menyusun Juklak/Juknis:
a. Mengumpulkan data dan literatur 0 N. Pelaksana
b. Mengolah data 0 N. Pel.Lanjutan
7. Menyusun Pedoman Gizi, makanan dan dietetik
b. Mengolah data:
8. Menyusun standar Gizi, makanan dan dietetik
b. Mengolah data untuk
1) standar umum 0 N. Pel.Lanjutan
2) standar khusus 0 N. Penyelia
9. Menyusun kebutuhan gizi, makanan, dietetik individu
a. Mengumpulkan data 0 N. Pel.Lanjutan
b. Mengolah data 0 N. Penyelia
10. Melaksanakan studi Kelayakan, rancangan juklak/juknis
pedoman/standar/kebutuhan gizi, makanan, dietetik:
a. Menyiapkan sasaran 0 N. Pel.Lanjutan
c. Melaksanakan uju coba 0 N. Penyelia
B. Melaksanakan Pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik:
a. Mengumpuylkan data penyusunan instrumen 0 N. Pel.Lanjutan
2. Melakukan Pengamatan Masalah bidang gizi, makanan dan dietetik:
a. Mengumpulkan data untuk Pengamatan:
1) Primer (per 10 jenis) 0 N. Pel.Lanjutan
2) Sekunder 0 N. Penyelia
b. Mengolah data pengamatan:
C. Menyiapkan Penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik:
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik, meliputi SDM, dana dan teknologi 0 N. Penyelia
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu,
keluarga untuk konsumsi gizi, KMS balita,Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan penyusunan dan pengembangan
resep-resep makanan, PMT, Penyuluhan dan pemulihan 0 N. Penyelia
3. Menyiapkan bahan materi, pelatihan gizi, makanan dan dietetik
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu 0 N. Pel.Lanjutan
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki, untuk pemberian
makanan tambahan,penyuluhan dan pemulihan pada anak
balita dengan status gizi kurang 0 N. Pelaksana
5. Mengumpulkan data biokimia gizi, sesuai kelompok sasaran tertentu 0 N. Pel.Lanjutan
6. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat untuk
penilaian mutu gizi 0 N. Pelaksana
7. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan 0 N. Pel.Lanjutan
D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan dan dietetik
dilapangan, RS pemerintah dan instansi swasta 0 N. Pel.Lanjutan
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang
gizi, makanan dan dietetik 0 N. Pel.Lanjutan
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor 0 N. Pel.Lanjutan
4. Melakukan Pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik 0 N. Pel.Lanjutan
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana, kegiatan pelayanan gizi 0 N. Pel.Lanjutan
6. Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0 N. Pel.Lanjutan
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi 0 N. Pelaksana
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana kegiatan pelayanan gizi 0 N. Pelaksana
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana dalam harian, mingguan diruang simpan 0 N. Pelaksana
dan sarana dalam Bulanan diruang simpan 0 N. Pel.Lanjutan
dan sarana dalam Triwulan diruang simpan 0 N. Penyelia
12. Menyalurkan, bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah kerja 0 N. Pelaksana
bulanan sesuai permintaan unit/wilayah kerja 0 N. Pel.Lanjutan
triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja 0 N. Penyelia
15. Melakukan Pemeriksaan ruang simpan:
a. Harian 0 N. Pelaksana
b. Mingguan 0 N. Pel.Lanjutan
c. Bulanan 0 N. Penyelia
16. melakukan pengukuran, TB, BB, umur di unit.wilayah kerja
a. Bulanan (anak balita) 0 N. Pelaksana
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP) 0 N. Pel.Lanjutan
c. 4 Bulan (anak sekolah SO) 0 N. Pelaksana
d. Tahunan (TB, BB) 0 N. Pel.Lanjutan
e. 3 Tahunan 0 N. Penyelia
f. Sesuai Kebutuhan 0 N. Pelaksana
g. Tahunan (IMT) 0 N. Pel.Lanjutan
17. Melakukan Pengukuran LILA diwilayah kerja 0 N. Pelaksana
18. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di wilayah kerja
a. Triwulan anak sekolah SLTP 0 N. Pel.Lanjutan
b. Tahunan (TB, ABS) 0 N. Pel.Lanjutan
c. Tahunan (IMT) 0 N. Pel.Lanjutan
19. Melakukan pengukuran IMT pd orang dewasa diwilayah kerja:
a. Tahunan (TB,BB) 0 N. Pel.Lanjutan
b. Sesuai kebutuhan 0 N. Pelaksana

20. mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT/tahun 0 N. Pel.Lanjutan
21. Melakukan anamnesis diet bagi klien (foot Frekwensi dan
rata-rata contoh hidangan) 0 N. Pelaksana
22. melakukan recaal makanan 24 jam bagi klien 0 N. Pelaksana
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0 N. Pelaksana
24. Merencanankan dan melaporkan:
a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur 0 N. Pelaksana
b. Hasil Pengukuran LILA 0 N. Pelaksana
c. Hasil Pengukuran IMT 0 N. Pelaksana
d. Hasil Pengukuran Palpasi 0 N. Pel.Lanjutan
e. Hasil Pengumpulan data pola konsumsi makanan 0 N. Pel.Lanjutan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi 0 N. Pel.Lanjutan
g. Hasil anamnesis diet 0 N. Pelaksana
25. Menyediakan makanan tambahan:
a. Balita atau Penyuluhan gizi 0 N. Pelaksana
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi 0 N. Pel.Lanjutan
26. menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil & BUTEKI 0 N. Pel.Lanjutan
27. Menyediakan makan biasa 0 N. Pelaksana
28. menyediakan diet khusu 0 N. Penyelia
29. menyediakan makanan cair khusus 0 N. Penyelia
30. menyediakan diet standar khusus 0 N. Penyelia
31. menyediakan kapsul vitamin A biasa 0 N. Pelaksana
32. menyediakan kapsul Yodium 0 N. Pelaksana
33. Menyediakan preparat besi 0 N. Pelaksana
34. Menyediakan obat gizi 0 N. Pelaksana
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu: GAKY, AGB, KEP, KVA 0 N. Pel.Lanjutan
36. Melakukan konsultasi gizi khusus, Balita, BUTEKI, remaja, usila 0 N. Penyelia
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0 N. Pel.Lanjutan
38. Melakukan Pengawasan kepada:
a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur 0 N. Penyelia
b. Hasil Pengukuran LILA 0 N. Penyelia
c. Hasil anamnesis diet 0 N. Penyelia
d. Hasil Pengukuran IMT 0 N. Penyelia
e. Reecall 24 jam yang lalu 0 N. Penyelia
39. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsumsi gizi Umum 0 N. Penyelia
b. Konsultasi Diet sederhana 0 N. Penyelia
40. Melakukan Pencatatan harian:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil 0 N. Pel.Lanjutan
b. Penyediaan makanan biasa 0 N. Pelaksana
c. Penyediaan diet sederhana 0 N. Pelaksana
d. Penyediaan diet khusus 0 N. Pel.Lanjutan
e. Penyediaan makanan cair 0 N. Pel.Lanjutan
f. Penyediaan diet standar khusus 0 N. Penyelia
41. Melakukan Pencatatan triwulan:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil 0 N. Penyelia

b. Penyediaan makanan biasa 0 N. Pel.Lanjutan
c. Penyediaan diet sederhana 0 N. Pel.Lanjutan
d. Penyediaan diet khusus 0 N. Penyelia
e. Penyediaan makanan cair 0 N. Penyelia
f. Penyediaan diet standar khusus 0 N. Penyelia
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet
a. Sesuai standar 0 N. Pel.Lanjutan
b. Dengan 1 kompilasi 0 N. Penyelia
43. Melakukan Penelitian data terapan dalam bidang gizi, dietetik 0 N. Penyelia
44. Melakukan Penilaian diet klien selama dirawat 0 N. Pelaksana
E. Memantau Pelaksanaan Gizi, makanan dan dietetik
1. memantau kegiatan pengukuran TB, BB, umur, ditingkat desa,
sasaran, SKDN, status gizi:
a. Bulanan (Posyandu) 0 N. Pelaksana
b. Triwulan (SLTP, SLTA) 0 N. Pel.Lanjutan
c. 4 Bulanan (SD/MI) 0 N. Pel.Lanjutan
2. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi, sasaran, perawatan gizi standar 0 N. Pel.Lanjutan
3. Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil, sasaran, SKDN, 0 N. Pelaksana
status gizi, macam/jumlah PMT
4. Memantau PMT bulanan, kegiatan pengukuran TB,BB, umur 0 N. Pelaksana
5. Memantau secara triwulan:
a. Distribusi pelayanan gizi, (kapsul Yodium/pill besi, kapsul vit A, dan obat gizi 0 N. Pel.Lanjutan
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah penyuluhan sasaran 0 N. Pel.Lanjutan
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan dan dietetik 0 N. Pel.Lanjutan
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan, dietyetik 0 N. Pel.Lanjutan
6. memantau Pelayanan penyelenggaraan diet di RS/institusi lain
b. Mingguan/10 harian 0 N. Pel.Lanjutan
7. Memantau Penggunaan bahan makanan secara:
b. Mingguan/10 harian 0 N. Pelaksana
8. Malakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT 0 N. Pel.Lanjutan
9. Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana (sasaran, macam, dan jumlah diet) 0 N. Penyelia
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, macam, dan jumlah diet) 0 N. Penyelia
F. Melakukan Evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, umur) 0 N. Pel.Lanjutan
di akhir kegiatan secara deskriptif
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita 0 N. Pel.Lanjutan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang gizi, makanan, dietetik
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey, dan evaluasi dibid.gizi, makanan
dan dietetik/kes.yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional Semua Jenjang

b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Semua Jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg dipublikasikan:
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Semua Jenjang
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
dalam pertemuan ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes Semua Jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku di bid. gizi, makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran dibid. Pel. gizi, makanan, dan dietetik yang dipublikasikan:
2. Terjemahan/saduran dibid. Pel. gizi, makanan, dan dietetik yg tdk dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Semua Jenjang
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan Semua Jenjang
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan, dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan gizi, makanan dan dietetik serta
pengolahan makanan kepada:
a) Tenaga medis sebagai klien 0 Semua Jenjang
b) Tenaga Perawat sebagai klien 0 Semua Jenjang
2. Memberikan bimbingan teknis dibid. gizi, makanan dan dietetik serta
manajemen pengolahan makanan:
a. Tenaga medis sebagai klien 0 Semua Jenjang
b. Tenaga Perawat sebagai klien 0 Semua Jenjang
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 Semua Jenjang
d. Masyarakat sebagai klien 0 Semua Jenjang
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibid. Gizi 0 Semua Jenjang
E. Merumuskan sistem pelayanan di bid.gizi, makanan, dietetik
1. Merumuskan sistem pel. gizi, makanan, dietetik yg bersifat pembaharuan 0 Semua Jenjang
2. Merumuskan sistem pel. gizi, makanan, dietetik yg bersifat penyempurnaan 0 Semua Jenjang
F. Membuat buku standar dibid.pelayanan gizi, makanan, dietetik 0 Semua Jenjang
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK
A. Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bid. gizi, makanan, dietetik/kes. lain . 0 Semua Jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibid. Gizi/kes.
1. mengikuti seminar, lokakarya atau simposiun:
a. Sebagai pemrasaran 0 Semua Jenjang
b. Sebagai Moderator 0 Semua Jenjang
c. Sebagai Pembahas 0 Semua Jenjang
d. Sebagai Narasumber 0 Semua Jenjang
e. Sebagai Peserta 0 Semua Jenjang
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

a. Sebagai Ketua 0 Semua Jenjang
b. Sebagai anggota 0 Semua Jenjang
C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi serta kes. yang terkait:
1. Tingkat Nasional/Internasional, sebagai:
a. Pengurusn aktif 0 Semua Jenjang
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai:
a. Pengurusn aktif 0 Semua Jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0 Semua Jenjang
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yg tdk sesuai dgn bidang tugas:
1. Sarjana/Diploma D IV 0 Semua Jenjang
2. Sarjana Muda/Diploma III 0 Semua Jenjang
F. Memperoleh penghargaan dari Pemerintah atas prestasi kariernya pada tingkat:
a. Nasional/Internasional 0 Semua Jenjang
b. Propinsi 0 Semua Jenjang
c. Kabupaten/kota 0 Semua Jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISIONIS AHLI
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
PELAKSANA
I PENDIDIKAN
1. Doktor Semua Jenjang
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi, makanan dan
dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
5. lamanya 160 - 81 Jam 0 Semua Jenjang
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Menganalisis data, secara:
1) Deskriptif 0 N. Pertama
2) Analitik 0 N.Muda
b. Menyusun Rancangan 0 N. Madya
c. Menyajikan Rancangan 0 N. Madya
d. Menyemprnakan rancangan 0 N. Madya
2. Menyusun rencana tahunan:
b. Menyusun Rancangan 0 N.Muda
3. Menyusun rencana tahunan:
4. Menyusun rencana Bulanan:
5. Menyusun Juklak/Juknis
a. Menganalisis data 0 N. Pertama
d. Menyempurnakan rancangan 0 N. Madya
6. Menyusun pedoman:
a. menganalisis data secara:
b. Menyusun Rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi 0 N.Muda
2) Penyakit dengan komplikasi 0 N. Madya
c. Menyajikan Rancangan Pedoman:
1) Penyakit tanpa komplikasi 0 N.Madya
2) Penyakit dengan komplikasi 0 N. Muda
d. Menyempurnakan rancangan Pedoman 0
7. menyusun standar
a. Menganalisis data
1) standar Umum 0 N. Pertama
2) standar khusus 0 N.Muda
b. Menyusun rancangan standar pada:
c. Menyajikan rancangan standar pada
d. Menyempurnakan rancangan standar pada:
8. Menyusun Kebutuhan:
a. Menganalisis data 0 N. Pertama
b. Menyusun Rancangan kebutuhan 0 N.Muda
c. Menyajikan Rancangan kebutuhan 0 N. Madya
d. Menyempurnakan rancangan kebutuhan 0 N. Madya
9. Studi Kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman standar:
a. menganalisis 0 N. Pertama
b. Menyusun Laporan studi kelayakan 0 N.Muda
c. Menyajikan laporan studi kelayakan 0 N.Muda
d. Menyusun TOR 0 N.Muda
e. Menyajikan TOR 0 N. Madya
f. Menetapkan Pelaksanaan studi kelayakan 0 N. Madya
g. Melaksanakan studi kelayanan 0 N. Pertama
h. Menyusun laporan studi kelayakan 0 N. Pertama
i. Menetapkan Kelayakan Rancangan 0 N. Madya
B. Pelaksanaan pengamatan masalah gizi, makanan, dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan, gizi, makanan, dietetik
a. Menyusun proposal 0 N. Pertama
b. Menyajikan proposal 0 N.Muda
c. Menyusun rancangan Instrumen 0 N.Muda
d. Melakukan Uji coba 0 N. Pertama
e. Melakukan Perbaikan 0 N.Muda
f. Menetapkan instrumen 0 N. Madya
2. Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi, makanan dan dietetik
a. Menganalisis data secara:
b. Menyusun Hasil pengamatan 0 N. Madya
c. Menyajikan Hasil Pengamatan 0 N. Madya
d. Menyempurnakan Hasil pengamataan 0 N. Madya
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan, dietetik
1. Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan dan dietetik sesuai 0 N.Muda
kelompok sasaran
2. Menyusun bentuk penanggulangan gizi berdasarkan masalah
gizi, makanan dan dietetik pd kelompok sasaran tertentu 0 N.Muda
3. Menetapkan prioritas penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik 0 N. Madya
pada kelompok sasaran
4. Membuat rancangan Penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietik 0 N. Madya
pada kelompok sasaran
5. Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, makanan, dietetik 0 N. Madya
6. Mengumpulkan data tentang sumber daya 0 N. Pertama
7. Menghimpun dan mendayagunakan sumber daya yang ada 0 N. Madya
8. Melakukan pendekatan lintas program dan lintas sektor Yg memiliki sumber daya 0 N.Muda
9. Menghimpun sumber daya untuk penanggulangan gizi melalui pertemuan 0 N.Muda
10. Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunjangnya untuk ,
melaksanakan koordinasi kegiatan gizi pemantauan dan penilaian kegiatan
gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan dietetik
pada kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencatatan dan pelaporan 0 N. Pertama
D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik

1. Melakukan pelatihan bg pengelolaan institusi pel. Dibid. gizi, makanan dan dietetik 0 N. Pertama
2. Melakukan pelatihan bagi institusi unit kerja terkait lintas program, lintas sektor 0 N.Muda
3. Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan, sasaran pel.gizi 0 N. Pertama
4. Mengukur palpasi diunit atau wilayah kerja setiap 10 orang 0 N. Pertama
5. Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit/ wilayah kerja tahunan 0 N. Pertama
6. Mengumpulakn data prevalensi anemi gizi besi (AGB), di unit, atau wilayah kerja tahunan 0 N. Pertama
7. Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur terhadap standar setiap 10 orang 0 N.Muda
8. Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai standar setiap 10 orang. 0 N.Muda
9. Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang 0 N.Muda
10. Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi sesuai juknis, setiap 20 RT 0 N.Muda
11. Melakukan penilaian palpasi sesuai standar setiap 10 org 0 N.Muda
12. Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar 0 N.Muda
13. Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi 0 N. Pertama
14. Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab & klinis) 0 N. Pertama
15. Melakukan konsultasi diet khusus:
a. Dengan 1 komplikasi 0 N. Pertama
b. Dengan 2 komplikasi 0 N.Muda
c. Dengan 3 Komplikasi 0 N. Madya
16. Melaukan konsultasi diet KEP berat:
a. Tanpa komplikasi 0 N. Pertama
c. Dengan 2 Komplikasi 0 N. Madya
17. Melakukan Penyuluhan gizi/diet kelompok 0 N. Pertama
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS 0 N. Madya
19. Melakukan pengawasan pd pengumpulan data pola konsumsi makanan 0 N. Madya
20. Melakukan pemeriksaan pada:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil 0 N.Muda
b. Penyediaan makanan biasa 0 N. Pertama
c. Penyediaan diet sederhana 0 N. Pertama
d. Penyediaan diet khusus 0 N.Muda
e. Penyediaan makanan cair 0 N.Muda
f. Penyediaan diet standar khusus
21. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsultasi diit khusus 0 N.Muda
b. Konsultasi diet standar khusus 0 N. Madya
c. Konsultasi gizi/diet kelompok 0 N.Muda
22. Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT: standar porsi, standar
bumbu, standar resep, standar menu, standar keamanan, dan cita rasa 0 N. Pertama
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit:
a. Dengan 2 komplikasi 0 N. Pertama
24. Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling 0 N. Pertama
25. Menganalisa ttg pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi, makanan 0 N.Muda

dan dietetik aspek pengelolaan dan teknologi.
26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi, makanan dan dietetik.
a. Menyusun prioritas jenis penelitian 0 N. Madya
b. Menyusun proposal 0 N. Madya
c. Menyajikan proposal 0 N. Madya
d. Menyempurnakkan proposal 0 N. Madya
e. Mengolah data 0 N. Pertama
f. Menganalisa data 0 N.Muda
g. Menyusun laporan 0 N.Muda
h. Menyajikan hasil penelitian 0 N. Madya
i. Menyempurnakan Laporan penelitian 0 N. Madya
27. Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan dan dietetik:
a. Penyakit tanpa komplikasi 0 N. Pertama
b. Penyakit dengan komplikasi 0 N.Muda
28. Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0 N. Pertama
29. Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0 N.Muda
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi, deteksi Vit.A: sasaran, 0 N. Pertama
perawatan gizi, standar gizi tahunan
2. Memantau Penggunaan dana keg. pel. gizi, makanan dietetik di RS/institusi lain secara:
a. Bulanan 0 N. Pertama
b. Triwulan 0 N.Muda
3. Memantau konsultasi diet, standar khusus (macam, sasaran dan jumlah diet) 0 N. Pertama
4. Memantau penyuluh gizi, khusus, individu, kelompok (macam, sasaran dan jumlah diet) 0 N. Pertama
F. Mengevaluasi dibidang pelayanan gizi, makanan, dietetik
1. Mengevaluasi hasil keg. Pel. gizi (pengukuran TB, BB, umur) diakhir keg. secara analitik 0 N. Pertama
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT:
a. PMT anak sekolah 0 N. Pertama
b. PMT Bumil 0 N.Muda
3. Mengevaluasi hasil distribusi pel. gizi (yodium, Vit.A, pil besi, obat gizi) didesa, kec.
ditengah dan akhir tahun 0 N. Pertama
4. Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan khusus diakhir tahun 0 N.Muda
5. Mengevaluasi pelak. pelatihan pel. gizi, makanan dietetik diakhir tahun 0 N.Muda
6. Mengevaluasi penggunaan dana keg. Pel. gizi, makanan dan dietetik di kec. di akhir tahun 0 N. Pertama
7. Mengevaluasi pada akhir tahun:
a. Materi/bahan, peralatan keg. Pel. gizi, makanan dietik didesa dan kec. 0 N. Madya
b. Satuan biaya diet terhadap standar 0 N.Muda
c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi 0 N. Madya
d. Kegiatan konsultasi diet 0 N.Muda
e. Hasil penyuluhan 0 N. Madya
8. Mengevaluasi thd pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi di RS 0 N. Madya
9. Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi, makanan dietetik 0 N. Madya

(puskesmas, dan RS) pada akhir kegiatan
10. Menyalikan evaluasi kegiatan (puskesmas dan RS) 0 N. Madya
11. Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik (puskesmas dan RS) 0 N. Madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang gizi, makanan, dietetik
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey, dan evaluasi dibid. gizi,
makanan dan dietetik/kes.yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional Semua jenjang
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibi.
gizi, makanan dan dietetik yg dipublikasikan:
3. Karya tulis berupa tinjauan ilmiah hasil gagasan sendiri dibid. gizi,
makanan dan dietetik yg tidak dipublikasikan:
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
dalam pertemuan ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang gizi, makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran dibidang pel. gizi, makanan, dan dietetik yg dipublikasikan:
2. Terjemahan/saduran dibid. pel. gizi, makanan, dan dietetik yg tdk dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan Semua jenjang
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan, dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan gizi, makanan dan dietetik serta
pengolahan makanan kepada:
a) Tenaga medis sebagai klien 0 Semua jenjang
b) Tenaga Perawat sebagai klien 0 Semua jenjang
2. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan dietetik serta
manajemen pengolahan makanan:
a. Tenaga medis sebagai klien 0 Semua jenjang
b. Tenaga Perawat sebagai klien 0 Semua jenjang
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien 0 Semua jenjang
d. Masyarakat sebagai klien 0 Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang gizi, makanan dan dietetik 0 Semua jenjang
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes. terkait 0 Semua jenjang
F. Merumuskan sistem pelayanan di bid.gizi, makanan, dietetik
1. Merumuskan sistem pel. gizi, makanan, dietetik yg bersifat pembaharuan 0 Semua jenjang
2. Merumuskan sistem pel. gizi, makanan, dietetik yg bersifat penyempurnaan 0 Semua jenjang
G. Membuat buku standar dibid.pelayanan gizi, makanan, dietetik 0 Semua jenjang
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK
A. Mengajar/melatih yg berkaitan dengan bid. gizi, makanan, dietetik/kes. lain . 0 Semua jenjang
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes.
a. Sebagai pemrasaran 0 Semua jenjang
b. Sebagai Moderator 0 Semua jenjang
c. Sebagai Pembahas 0 Semua jenjang
d. Sebagai Narasumber 0 Semua jenjang
e. Sebagai Peserta 0 Semua jenjang
a. Sebagai Ketua 0 Semua jenjang
b. Sebagai anggota 0 Semua jenjang
C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi
1. Tingkat Nasional/Internasional, sebagai:
a. Pengurusn aktif 0 Semua jenjang
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai:
a. Pengurusn aktif 0 Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis 0 Semua jenjang
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yang tidak sesuai dengan bidang tugas:
1. Sarjana/Diploma D IV 0 Semua jenjang
2. Pasca Sarjana 0 Semua jenjang
3. Doktor 0 Semua jenjang
F. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi kariernya
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerja:
a. Nasional/Internasional 0 Semua jenjang
b. Propinsi 0 Semua jenjang
c. Kabupaten/kota 0 Semua jenjang
2. Gelar kehormatan akademis 0 Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
Kepala Ruangan/UNIT KERJA Yang Membuat
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TRAMPIL
PERIODE : JULI - DESEMBER 2019
NAMA : MARIA VENERANDA PAMA, Amd.Keb

NIP : 19780522 200502 2 007
Jul Agt Sep Okt Nop Des Jumlah AK
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah Semua Jenjang
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan dan mendapat STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. PERSIAPAN PELAYANAN KEBIDANAN 20 25 30 27 20 20 142 0.14 Bidan Pelaksana
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 10 15 15 17 15 15 87 0.07 Bidan Pelaksana
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan 10 10 15 10 5 5 55 0.01 Bidan Pelaksana
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan 10 10 15 10 5 5 55 0.01 Bidan Pelaksana
3. Melakukan pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0.00 Bidan Pelaksana
b. Melakukan pengambilan darah vena 20 25 30 27 20 15 137 0.41 Bid. Pel.Lanjutan
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 15 15 17 15 15 87 0.04 Bidan Pelaksana
2. kasus patologis kegawatdaruratan 10 10 15 10 5 5 55 0.01 Bidan Pelaksana
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
a. kegawatdaruratan kebidanan 10 10 15 10 5 5 55 0.01 Bidan Pelaksana
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
menyusun rencana asuhan kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
a. phatologis krgawatdaruratan 10 10 15 10 5 5 55 0.02 Bidan Pelaksana
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
10 10 15 10 5 5 55 0.02 Bidan Pelaksana
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
PELAKSANA
Jan Peb Mar Apr mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jumlah PAK
I PENDIDIKAN
1. Strata 3 (S3) Kebidanan Semua Jenjang
2. Strata 2 (S2) kebidanan Semua Jenjang
3. strata 1 (S1) kebidanan Semua Jenjang
kebidanan dan mendapat STTPL-
7. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. III 0 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEBIDANAN
0 Bidan Pertama
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada kasus patologis
a. Patologi Kebidanan 0 Bidan Pertama
b. Patologis dengan penyakit penyerta 0 Bidan madya
0 Bidan Pertama
c. Kegawat daruratan Kebidanan 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan pada Kasus patologis
a. Patologi Kebidanan 0 Bidan Muda
0 Bidan Pertama
c. Kegawat daruratan Kebidanan
0 Bidan madya
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada Kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada Kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
2. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
3. Mempersipakan tindakan operatif Obsgyn pada:
a. Kasus Berat 0 Bidan Muda
b. Kasus Khusus 0 Bidan madya
G. Pelaksanaan asuhan Kebidanan pada kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien didalam masyarakat 0 Bidan Muda
2. Melakukan konseling pada kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien dengan:
0 Bidan Pertama
1. kasus Fisiologis 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
0 Bidan Pertama
2. Kasus patologis 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pd Kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
K. Dokumentasi Pelayanan kebidanan
Melakukan dokumnetasi asuhan kebidanan pd Kasus patologis
0 Bidan Pertama
0 Bidan madya
L. Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas 0.04 Bidan madya
b. Pengawas keliling 0.014 Bidan Muda
c. Kepala ruangan 0.01 Bidan Muda
d. Ketua Tim Kebidanan 0.02 Bidan madya
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas 0.022 Bidan madya
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0.002 Bidan Muda
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dgn perawatan 0.026 Bidan Muda
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.008 Bidan Pertama
3. Melaksanakan tugas jaga/sift:
0 Bidan Pertama
a. Ditempat/rumah sakit
a. Ditempat/rumah sakit 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
0 Bidan Pertama
b. On call 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
0 Bidan Pertama
c. Sepi Pasien 0 Bidan Muda
0 Bidan madya
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/penyakit menular 0 semua jenjang
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pd masyarakat/kelompok 0 Bidan Pertama
2. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pel. Kebidanan pada:
a. Propinsi 0 Bidan madya
b. Nasional/Internasional 0 Bidan madya
3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan 0 Bidan Pertama
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0 Bidan Muda
5. Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa 0 Bidan Muda
6. Melakukan pembinaan pada:
a. Bidan praktek swasta, polondes dan pustu 0 Bidan Muda
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan gerakans ayang Ibu (GSI) 0 Bidan madya
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan:
a. Tingkat Propinsi 0 Bidan Muda
b. Tingkat Nasional/Internasional 0 Bidan madya
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas Program dan sektor di tingkat kab/kota 0 Bidan Muda
b. Lintas program dan sektor ditingkat Prop/Nasional 0 Bidan madya
9. melaksanakan audit maternal perinatal 0 Bidan madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional 0 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI 0 Semua jenjang
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah 0 Semua jenjang
3). Karya tulis/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:
gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
5). Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan/ulasan ilmiah dalam 0 Semua jenjang
pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan 0 Semua jenjang
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang 0 Semua jenjang

disebarluaskan melalui media massa.
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku dan bahan lain di bidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
2. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit 0 Semua jenjang
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan 0 Semua jenjang
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan 0 Semua jenjang
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid. Kebidanan:
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran 0 Semua jenjang
b. Pembahas/moderatos/narasumber 0 Semua jenjang
c. Peserta 0 Semua jenjang
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 0 Semua jenjang
b. Anggota 0 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan:
1. Pengurus aktif 1 Semua jenjang
2. anggota aktif 0.75 Semua jenjang
D. Menjadi tim penilai jabatan fungsional bidan:
a. Ketua/wakil ketua 1 Semua jenjang
b. Anggota 0.75 Semua jenjang
E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:
1. Strata 3 (S3) kebidanan 15 Semua jenjang
2. Strata 2 (S2) Kebidanan 10 Semua jenjang
3. Strata 1 (S1) Kebidanan 5 Semua jenjang
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana
a. 30 (tiga puluh) tahun 0 Semua jenjang
b. 20 (dua Puluh)Tahun 0 Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) Tahun 0 Semua jenjang
2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 15
Mengetahui Ende,......................................................)
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PRANATA LABKES TRAMPIL
BULAN:
NAMA:
NIP :
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jumlah PAK
I PENDIDIKAN
1. SMAK Semua Jenjang
2. Diploma II Semua Jenjang
3. Sarjana Muda/Diploma III Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
0 PLK Pel.Pemula
0 PLK Pelaksana
1. Menyusun rencana Kegiatan
0 PLK.Pel.Lanjutan
0 PLK.Penyelia
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 0 PLK Pelaksana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pengambilan spesimen/sampel laboratorium
a. Di laboratorium 0 PLK Pel.Pemula
b. Di Lapangan 0 PLK Pelaksana
3. Menerima spesimen/sampel 0 PLK Pelaksana
4. Mengambil spesimen/sampel dgn tindakan sederhana 0 PLK Pelaksana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara:
a. Sederhana 0 PLK Pelaksana
b. Khusus 0 PLK.Penyelia
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan 0 PLK Pelaksana
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas
lingkungan di lapangan 0 PLK.Pel.Lanjutan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/
sample secara:
b. Khusus 0 PLK.Pel.Lanjutan
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan
spesimen/sample secara:
a. Sederhana 0 PLK Pel.Pemula
10. Membuat sediaan 0 PLK Pelaksana
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi 0 PLK.Pel.Lanjutan
12. Mewarnai sediaan 0 PLK Pelaksana
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi 0 PLK.Pel.Lanjutan
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara:
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sample:
a. Sederhana 0 PLK Pel.Pemula
b. Khusus 0 PLK Pelaksana
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan
kimia lingkungan secara:
a. Manual 0 PLK Pelaksana
b. Elektrik 0 PLK Pelaksana
17. Melakukan pemumian untuk pemeriksaan toksikologi
dan kimia lingkungan 0 PLK Pelaksana
18. Melakukan pemeriksaan secara: makroskopik/organoleptik 0 PLK Pelaksana
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara 0 PLK Pelaksana
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara 0 PLK Pelaksana
mikroskopik
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat 0 PLK Pelaksana
22. Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara 0 PLK Pel.Pemula
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara 0 PLK Pelaksana
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi:
a. Kualitatif/setara 0 PLK Pelaksana
b. Semi kuantitatif/setara 0 PLK.Pel.Lanjutan
25. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara:
a. Manual 0 PLK Pelaksana
b. Otomatis 0 PLK.Pel.Lanjutan
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri 0 PLK.Pel.Lanjutan
28. menghitung hasil pemeriksaan secara manual 0 PLK Pelaksana
29. melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel
darah secara otomatis 0 PLK.Pel.Lanjutan
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah/setara 0 PLK.Pel.Lanjutan
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer 0 PLK.Pel.Lanjutan
32. Melakukan pemeriksaan sample biakan 0 PLK.Pel.Lanjutan
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi 0 PLK.Pel.Lanjutan
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sample biakan
tabung ganda (MPN) 0 PLK.Pel.Lanjutan
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara
difusi/setara 0 PLK.Pel.Lanjutan
36. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan dilusi/setara 0 PLK.Penyelia
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara 0 PLK.Pelaksana
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara 0 PLK.Pel.Lanjutan
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara 0 PLK.Pel.Lanjutan
40. Melakukan Pemeriksaan EIA/setara 0 PLK Pelaksana
41. Melakukan Pemeriksaan secara FAT/setara 0 PLK.Pel.Lanjutan
42. Melakukan Pemeriksaan secara RIA/setara 0 PLK.Penyelia
43. Melakukan Pemeriksaan secara elektroforesis/setara 0 PLK.Penyelia
44. Melakukan Pemeriksaan dengan TLC/setara 0 PLK Pelaksana
45. Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana 0 PLK Pelaksana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan:
a. Umum 0 PLK Pelaksana
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan Lab.Kes
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana 0 PLK.Penyelia
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan:
a. Umum 0 PLK.Pel.Lanjutan
D. Pelaksanaan penanganan peralatan/bahan penunjang Lab.Kes
1. Memelihara peralatan laboraorium 0 PLK Pel.Pemula
2. Memelihara fungsi peralatan Lab. Sederhana 0 PLK.Penyelia
3. Melakukan perbaikan peralatan lab.sederhana 0 PLK Pelaksana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0 PLK Pel.Pemula
5. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan 0 PLK.Pel.Lanjutan
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air limbah 0 PLK.Pel.Lanjutan
7. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air limbah 0 PLK.Pel.Lanjutan
8. Memusnahkan sisa spesimen/sample dan bahan penunjang 0 PLK Pelaksana
9. Memelihara, merawat hewan percobaan 0 PLK Pel.Pemula
10. Menyiapkan hewan percobaan 0 PLK.Pel.Lanjutan
11. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis 0 PLK Pel.Pemula
12. Membuat reagen/bahan biologis secara:
13. Membuat media untuk biakan kuman secara:
14. Memelihara strain kuman 0 PLK.Pel.Lanjutan
15. memelihara organisme untuk pengolahan limbah 0 PLK Pelaksana
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana 0 PLK.Pel.Lanjutan
17. Memelihara/mengeluarkan peralatan/bahan penunjang 0 PLK.Penyelia
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
kondisi peralatan/bahan penunjang 0 PLK.Pel.Lanjutan
E. Pelaksanaan Pemantauan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana 0 PLK.Pel.Lanjutan
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal
laboratorium secara:
a. Sederhana 0 PLK.Pel.Lanjutan
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal:
a. Sederhana 0 PLK.Pel.Lanjutan
F. Pelaksanaan Pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana 0 PLK.Penyelia
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain diluar kota
tentang teknis kelaboratoriuman sederhana 0 PLK.Penyelia
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan tkt.dasar 0 PLK.Penyelia
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. Tingkat dasar 0 PLK.Pel.Lanjutan
b. Tingkat Lanjut 0 PLK.Penyelia
0.5 PLK Pelaksana
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan lab.kes 0.75 PLK.Pel.Lanjutan
2 PLK.Penyelia
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional 0 Semua jenjang
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 0 Semua jenjang
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang Lab.Kes yang tidak
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku 0 Semua jenjang

b. Naskah 0 Semua jenjang
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Lab.Kes.yang disebarluaskan
melalui media massa 0 Semua jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah 0 Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku/bahan lainnya di bid. Lab.Kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang
dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang tidak
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan 0 Semua jenjang
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes 0 Semua jenjang
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes 0 Semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
dibidang laboratorium Kesehatan 0 Semua jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Lab.Kes
b. Sebagai Moderator/pembahas/narasumber 0 Semua jenjang
c. Sebagai Peserta 0 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Lab.Kes
1. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jafung pranata Lab.Kes:
E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah

kariernya pada tingkat:
1. Tanda jasa/penghargaan satya Lencana Karya Satya
b. 20 (dua puluh) tahun 0 Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun 0 Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PRANATA LABKES AHLI
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
PELAKSANA
I PENDIDIKAN
2. Pasca sarjana Semua Jenjang
3. Sarjana /Diploma IV Semua Jenjang
B. Pendidikan dan Pelatihan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
0 PLK Pertama
1. Menyusun rencana Kegiatan 0 PLK Muda
0 PLK Madya
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara khusus 0 PLK Pertama
2. Mempersiapkan otopsi 0 PLK Pertama
3. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan khusus 0 PLK Muda
4. Menetapkan spesimen/sampel rujukan 0 PLK Pertama
5. Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sample secara khusus 0 PLK Pertama
6. Menilai hasil pembuatan sediaan 0 PLK Pertama
7. Menilai hasil pembuatan sediaan sitologi/histopatologi 0 PLK Muda
8. Melakukan pemeriksaan makroskopik spesimen PA 0 PLK Muda
9. Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik 0 PLK Muda
10. Melakukan pemeriksaan dengan Flowatometer 0 PLK Muda
11. Melakukan pemeriksaan dengan PCR/LCR 0 PLK Muda
12. memilih dan memotong spesimen untuk pemeriksaan
Histopatoligi 0 PLK Muda
13. Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku 0 PLK Muda
14. Melakukan otopsi klinik 0 PLK Muda
15. Melakukan pemeriksaan secara biakan jaringan/setara 0 PLK Muda
16. Melakukan pemeriksaan dengan GC/setara 0 PLK Pertama
17. Melakukan pemeriksaan AAS/setara 0 PLK Pertama
18. Melakukan pemeriksaan GCMS/setara 0 PLK Pertama
19. Melakukan pemeriksaan sampel dengan hewan percobaan 0 PLK Muda
20. Melakukan Pemeriksaan dilapangan secara khusus 0 PLK Pertama
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan Lab.Kes
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana
a. Sedang 0 PLK Muda
b. Canggih 0 PLK Madya
2. Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan Laboratorium 0 PLK Muda
3. Mensahkan laporan hasil pemeriksaan:
a. Umum 0 PLK Pertama
b. Khusus 0 PLK Muda
4. Membuat laporan hasil pengujian spesimen lingkungan 0 PLK Muda
D. Pelaksanaan pemecahan masalah Lab.Kes
1. Memberikan konsultasi/ekspertis 0 PLK Madya
2. Memberikan kesaksian sebaga saksi ahli 0 PLK Madya
3. Membahas kasus-kasus khusu patologi anatomi 0 PLK Madya
E. Pelaksanaan Penanganan peralatan dan bahan penunjang Lab.kes
1. Memelihara fungsi perlatan laboratorium khusus 0 PLK Muda
2. Menilai hasil pengamatan kualitas lingkungan 0 PLK Muda
3. Menggambar rancangan alat pengolahan air dan limbah 0 PLK Pertama
4. Merancang komponen pengolahan air dan limbah 0 PLK Muda
5. Memelihara biakan jaringan 0 PLK Pertama
6. Menguji mutu bahan penunjang secara khusus 0 PLK Muda
F. Pelaksanaan Pemantauan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara khusus 0 PLK Muda
2. Menguji bahan uji pemantapan mutu internal lab.
a. Sederhana 0 PLK Muda
b. Khusus 0 PLK Madya
3. Mengevaluasi hasil pengujian bahan uji untuk pemantapan
mutu internal 0 PLK Muda
4. Melakukan evaluasi pemantapan mutu internal Lab. 0 PLK Muda
5. Menguji bahan uji Pemantapan mutu eksternal lab. Secara:
a. Sederhana 0 PLK Muda
b. Khusus 0 PLK Madya
6. Melakukan evaluasi hasil pengujian bahan uji untuk
pemantapan mutu eksternal 0 PLK Madya
7. Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal
laboratorium 0 PLK Muda
8. Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal Lab. 0 PLK Muda
9. memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu
eksternal laboratorium 0 PLK Madya
G. Pelaksanaan Pembinaan Teknis laboratorium
1. Melakukan supervisi ke lab.lain dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang 0 PLK Pertama
b. Canggih 0 PLK Muda
2. Melakukan supervisi di lab.lain diluar kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang 0 PLK Pertama
b. Canggih 0 PLK Muda
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan:
a. Tingkat lanjut 0 PLK Pertama
b. Khusus 0 PLK Muda
4. Mengajar praktikum pada pelatihan khusus 0 PLK Pertama
1 PLK Pertama
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan Lab.Kes 2.5 PLK Muda
4 PLK Madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Lab.Kes yang tidak
a. Buku 0 Semua jenjang
b. Naskah 0 Semua jenjang
3. Membuat Karya tulis berupa tinjauan/ulasan hasil gagasan sendiri
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Lab.Kes.yang disebarluaskan
melalui media massa 0 Semua jenjang
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah 0 Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bid. Lab.Kes

1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan 0 Semua jenjang
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes 0 Semua jenjang
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes 0 Semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
dibidang laboratorium Kesehatan 0 Semua jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Lab.Kes
b. Sebagai Moderator/pembahas/narasumber 0 Semua jenjang
c. Sebagai Peserta 0 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Lab.Kes
1. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional pranata Lab.Kes:
E. Perolehan gelar keserjanaan lain:
a. Pasca sarjana 0 Semua jenjang
b. Sarjana (S1)/Diploma IV 0 Semua jenjang
E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
kariernya pada tingkat:
1. Tanda jasa/penghargaan satya Lencana Karya Satya
b. 20 (dua puluh) tahun 0 Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun 0 Semua jenjang
2. Gelar kehormatan bidang akademis 0 Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
PELAKSANA
Jan Peb Mar Apr Mei jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jumlah PAK
I PENDIDIKAN
1. Sarjana muda/diploma III Semua Jenjang
3. SLTA/Diploma I Semua Jenjang
kep/kes dan mendapat STTPL
1. Lamanya > 960 jam Semua Jenjang
2. lamanya 641 - 960 jam Semua Jenjang
3. Lamanya 481 - 840 jam Semua Jenjang
5. Lamanya 81 - 160 Jam Semua Jenjang
II PELAKSANAAN ASUHAN
A. Persiapan pelayanan PEL. Kesehatan
asuhan KES. GIGI Gigi
DANdan
MULUT
mulut pada
kelompok anak usia 0-5 tahun pra sekolah
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan Kes.
gigi dan mulut pada kelompok usia 0 - 5 thn (Pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) P.G. Pel. Pemula
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan pigi dan mulut P.G. Pel. Pemula
4. Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen) P.G. Pel. Pemula
B. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia
0-5 tahun (pra-sekolah)
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah) P.G. Pel. Pemula
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 thn (pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah P.G. Pel. Pemula
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T usia 0-5 Tahun (pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia
0-5 Tahun (pra-sekolah) P.G. Pel. Pemula
6.Melakukan pengolesan disclosing solution pada Anak usia
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia
10. Melakukan pencabutan gigi sulung govang derajat 3 P.G. Pel. Pemula
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran/instruksi P.G. Pel. Pemula
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok Anak usia 0-5 tahun P.G. Pel. Pemula
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut P.G. Pel. Pemula
C. Persiapan pelayanan asuhan kes. Gigi dan Mulut kelompok
Anak usia 6 - 14 tahun
1. Menyusun Rencana keja penyuluhan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi
dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan Gigi dan
dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan.gigi yang meliputi:
a. Persiapan alat / Hand instrument P.G.Pelaksana
b. Memberi oli pd alat-alat kes. gigi (dental, Unit, dental chair ) P.G.Pelaksana
D. Pelaksanaan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut pada
anak usia 6-14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan
mulut kelompok Anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
2. Melakukan pemeriksaan OHlS P.G.Pelaksana
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia
6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN P.G.Pelaksana
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
9. Melakukan pengolesan Fluor pada kelompok anak usia 6 - 14 tahun P.G.Pelaksana
10. Melakukan Scallinp supra gingiva P.G.Pelaksana
11. Melakukan penambalan sementara kelornpok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
12. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2 P.G.Pelaksana
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
15. Menerirna konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn P.G.Pelaksana
16. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn P.G.Pelaksana
17. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn P.G.Pelaksana
18. Melakukan tugas sbg asisten pel. medik gigi dan mulut dasar umum P.G.Pelaksana
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun P.G.Pelaksana
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dgn amalgam maupun sewarna P.G.Pelaksana
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi P.G.Pelaksana
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut P.G.Pelaksana
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kes. gigi dan Mulut
pada kelompok usia > I5 tahun/masyarakat
1. Menyusun Rencana Penyuluhan pelayanan asuhan kes. gigi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
3. Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada
kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy P.G.Pel.Lanjutan
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masy. P.G.Pel.Lanjutan
F. Pelaksanan pelayanan asuhan Kes. gigi dan mulut pd kelompok
usia > I5 tahun/masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
2. Melakukan pernerisaan OHlS pd kelompok usia > 15 tahun/masy. P.G.Pel.Lanjutan
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pd kelompok
usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T P.G.Pel.Lanjutan
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15
tanun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pd usia > I5 thn/masy. P.G.Pel.Lanjutan
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
9. Melakukan pit dan fissure sealant pd kelompok usia > 15 thn/masy. P.G.Pel.Lanjutan
10.Melakukan Scalling supra gingiva pd kelornpok usia > 15 thn/masy. P.G.Pel.Lanjutan
11. Melakukan penambalan sementara pd kelornpok usia > 15 thn.masy. P.G.Pel.Lanjutan
12. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi P.G.Pel.Lanjutan
13. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1 P.G.Pel.Lanjutan
14. Menerirna konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut P.G.Pel.Lanjutan
15. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pel.
16. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pel.
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat P.G.Pel.Lanjutan
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pel. asuhan kes. gigi dan mulut P.G.Pel.Lanjutan
19. Melakukan tugas sbg asisten pel. medik gigi dan mulut dasar khusus. P.G.Pel.Lanjutan
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun
tambalan sewama gigi P.G.Pel.Lanjutan
b. Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi P.G.Pel.Lanjutan
G. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
di klinik /ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut pasien rawat inap P.G.Penyelia
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut P.G.Penyelia
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut P.G.Penyelia
4. Melakukan scalling supra gingiva P.G.Penyelia
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang P.G.Penyelia
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang P.G.Penyelia
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi P.G.Penyelia
8. Melakukan tugas sbg asisten pel. rnedik gigi dan mulut dalam bidang :
a. Spesialis non bedah P.G.Penyelia
b. Spesialis bedah P.G.Penyelia
c Spesialis non bedah komplek P.G.Penyelia
d. Spesialis bedah komplek P.G.Penyelia
9. Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut P.G.Penyelia
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan rnulut P.G.Penyelia
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan P.G.Penyelia
12. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan P.G.Penyelia
13. Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut P.G.Penyelia
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut P.G.Penyelia
15. Melaksanakan evaluasi keg. Pely. asuhan kes. Gigi dan mulut P.G.Penyelia
H. Pelaksanaan, pelatihan pel. asuhan kes. gigi dan mulut
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut:
a Kader P.G.Penyelia
b. Perawat Gigi P.G.Penyelia
2. Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut P.G.Penyelia
I. Menjadi Instrutur klinik
1. Melaksanakan pembirnbingan bagi siswa
a. SPRG P.G.Penyelia
b. AKG P.G.Penyelia
A. Membuat karya tulis di bid.pel. asuhan kes. Gigi dan mulut
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kes. yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi
yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku Semua jenjang
b. Maakalah Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk :
b. Makalah Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa Semua jenjang
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah Semua jenjang
B. Menejemahkan/menyaadur buku - buku dan bahan lainnya
dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional. Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang Semua jenjang
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
b. Makalah
C. Mernbuat buh pedoma/petunjuk teknis dibid. pelayanan
Asuhan Kesehatan gigi dan mulut.
1. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Semua jenjang
D. Mengembangkan Tehnologi tepat guna dibidang
pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Mengembangkan Tehnologi tepat guna di bidang pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut. Semua jenjang
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KES. GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang
pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/delegasi ilmiah bidang
kesehatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakrya intemasiona/nasionaI sebagai :
a. Pemasaran Semua jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber Semua jenjang
c. Peserta Semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai : Semua jenjang
a. Ketua Semua jenjang
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi:
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
b. Anggota aktif Semua jenjang
2. Tingkat Propinsi/kab/kota
b. Anggota aktif Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
Menjadi anggota aktif tim penilai Semua jenjang
E. Memperoleh Gelar keserjanaan lain
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV Semua jenjang
b. Sarjana muda/Diploma III Semua jenjang
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
a. Nasional/Internasional Semua jenjang
b. Propinsi Semua jenjang
c. Kabupaten/Kota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan dibidang akademis Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN SANITARIAN TRAMPIL
PERIODE:
NAMA:
NIP :
JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. SMAK Semua Jenjang
3. Sarjana Muda/Diploma III Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes.
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam Semua Jenjang
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
6. Larnanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota Sanit. Pelaksana
b. Mengumpulkan data tingkat
(1) Kabupaten/Kota S.Pel.Pemula
(2) Propinsi S. Pelaksana
(3) Pusat S.Pel.Lanjutan
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota S.Pel.Pemula
(b) Propinsi S. Pelaksana
(c) Pusat S.Pel.Lanjutan
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota S. Pelaksana
(b) Propinsi S. Penyelia
d. Menganalisis data
(a) Kabupaten/Kota S.Pel.Lanjutan
(b) Propinsi S. Pelaksana
(2) Menganalisis data lanjut tingkat kabupaten/kota S. Penyelia
e. Menyusun Rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota S. Pelaksana
(2) Propinsi S. Penyelia
f. Menyajikan rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota S.Pel.Lanjutan
g. Menyempurkan Rancangan Tingkat Kabupaten/kota S. Pelaksana
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kecamatan/Puskesrnas S.Pel.Pemula
b. Mengurnpulkan data tingkat
(1) Kecamatan/Puskesmas S.Pel.Pemula
(3) Propinsi S.Pel.Lanjutan
(4) Pusat S.Pel.Lanjutan
c. Mengolah data
(a) Kecamatan/puskesmas S.Pel.Pemula
(b) Kabupaten/Kota S. Pelaksana
(2) Lanjut Tingkat
(a)Kabupaten/kota S.Pel.Lanjutan
(b) Propinsi S. Penyelia
d. Menganalisis Data
(a) KecarnatanlPuskesmas S. Pelaksana
(b) Kabupaten/Kota S.Pel.Lanjutan
(c) Propinsi S. Penyelia
(2) Lanjut Tingkat Kabupaten/Kota S. Penyelia
e. Menyusun Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas S.Pel.Lanjutan
(2) Kabupaten/Kota S. Penyelia
f. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas S. Pelaksana
g. Menyemprnakan Rancangan Tingkat:
(1) Kecamatan/Puskesrnas S.Pel.Lanjutan
(2) Kabupaten/Kota S. Penyelia
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
4. Menyusun Rancangan Bulanan
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyusun data/Literatur S. Pelaksana
b. Menyusun Rancangan S. Penyelia
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan S.Pel.Lanjutan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/Literatur S. Penyelia
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman S. Pelaksana
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan Lapangan S.Pel.Lanjutan
b. Melaksanakan studi S. Penyelia
c. Mengelola data S. Penyelia
B. Melakukan pengamatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan data S.Pel.Pemula
2. Melakukan pengumpulan data
(a) Primer S.Pel.Pemula
(b) Sekunder S. Pelaksana
3. Melakukan pengolahan data
(a) Secara manual S. Pelaksana
(b) Dengan alat bantu elektronik S.Pel.Lanjutan
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana S.Pel.Pemula
(2) Konvensional S.Pel.Pemula
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana S. Pelaksana
(2) Konvensional S.Pel.Lanjutan
(3) Canggih S. Penyelia
c. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
(1) Sederhana S.Pel.Pemula
(2) Konvensional S.Pel.Pemula
d. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana S.Pel.Pemula
(b) Konvensional S. Pelaksana
(2) Lanjut
(a) Sederhana S.Pel.Lanjutan
(b) Konvensional S. Penyelia
b. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
Sederhana S. Pelaksana
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Awal
(a) Lokal S. Pelaksana
(b) Regional S.Pel.Lanjutan
(c) Regional S. Penyelia
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
1. Awal
(a) Lokal S.Pel.Lanjutan
(b) Regional S. Penyelia
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal S.Pel.Lanjutan
(b) Regional S. Penyelia
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
Kesehatan Lingkungan
1. persiapan Kegiatan
a. Identifikasi prilaku
(1) membuat Instrumen
(a) Sederhana S. Pelaksana
(b) Lanjut S. Pelaksana
(2) Mengumpulkan Data
(a) Primer S. Pelaksana
(b) Sekunder S. Pelaksana
b. Menganilisis Prilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(b) Lanjut S.Pel.Lanjutan
(2) Analisis
(b) Lanjut S.Pel.Lanjutan
(3) Kesimpulan dan laporan S.Pel.Lanjutan
2. Membuat perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
(2) Lanjut S.Pel.Lanjutan
b. Mengembangkan materi
(2) Lanjut S.Pel.Lanjutan
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga S. Pelaksana
3. melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan Individu
(1) Umum S. Pelaksana
(2) Potensial S.Pel.Lanjutan
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum S. Penyelia
(2) Potensial S. Penyelia
c. Membuat percontohan pemberdayaan Masyarakat S. Penyelia
d. Membuat laporan Hasil Pemberdayaan S. Pelaksana
4. Menggerakan dan mengerahkan kelompok Masyarakat potensial
a. Persiapan
(1) Pengumpulan Data tentang Masalah Kesehatan S. Pelaksana
(2) Tabulasi dan pengolahan data S.Pel.Lanjutan
b. Pelaksanaan Penggerakan
(1) Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh
masyarakat/tokoh agama S.Pel.Pemula
(2) Pertemuan lintas sektor S. Pelaksana
(3) Mendapatkan kader
(a) Mendapatkan calon S. Pelaksana
(b) Melatih kader S.Pel.Lanjutan
(c) Membina kader S.Pel.Lanjutan
(4) Membimbing survei desa sendiri S.Pel.Lanjutan
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Kesling yang tidak
b. Naskah Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesling yang dipublikasikan
dalarn bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kesling yang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
tehnis di bidang kesehatan lingkungan Semua jenjang
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di
bidang kesehatan lingkungan Semua jenjang
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesling
1. Mengajarlrnelatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kesling
1. Mengikuti seminar, lokakarya Internasional/Nasional, sebagi:
a. Sebagai pemrasaran Semua jenjang
b. Sebagai Moderator/pembahas/narasumber Semua jenjang
c. Sebagai Peserta Semua jenjang
a. Sebagai Ketua Semua jenjang
b. Sebagai anggota Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional, sebagai:
a. Pengurus Aktif Semua jenjang
b. Anggota Semua jenjang
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian Semua jenjang
E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan Lintas sektor
1. lkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,
PKK, Karang, Taruna, dll) tiap organisasi Semua jenjang
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazahl gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya:
a. Sarjanal Diploma IV Semua jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma Ill Semua jenjang
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasal penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
a. Nasional/lnternasional Semua jenjang
c. KabupatenlKota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan di bidang akademig Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN SANITARIAN AHLI
PERIODE:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
PELAKSANA
JUMLAH
I PENDIDIKAN
2. Pasca Sarjana Semua Jenjang
3. Sarjana/Diploma IV Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes.
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat:
(1) Kabupaten/Kota San.Pertama
(2) Pusat San. Muda
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat San. Muda
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat San.Pertama
d. Menganalisis data lanjut tingkat
(1) Propinsi San. Muda
(2) Pusat San. Madya
e. Menyajikan rancangan tingkat pusat San.Pertama
f. Menyajikan rancangan tingkat pusat San.Pertama
g. Menyempurnakan Rancangan tingkat:
(1) Propinsi San. Madya
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat Pusat San. Muda
b. Mengolah data
(a) Propinsi San.Pertama
(b) Pusat San. Muda
(2) Lanjut Tingkat Pusat San.Pertama
c. Menganalisis Data
(1) Sederhana tingkat Pusat San.Pertama
(2) Lanjut Tingkat
(a) Propinsi San. Muda
(b) Pusat San. Madya
d. Menyusun Rancangan Tingkat:
e. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi San.Pertama
(2) Pusat San. Muda
f. Menyempurnakan Rancangan Tingkat:
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
(b) Pusat San. Muda
4. Menyusun Rancangan Bulanan
(b) Pusat San. Muda
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
(b) Pusat San. Muda
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyajikan rancangan San. Muda
b. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
7. Menyusun peraturan
a. Menyusunan rancangan San.Pertama
b. Menyajikan rancangan San. Muda
c. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
8. Menyusun standar
a. Menyusunan rancangan San. Muda
b. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
9. Menyusun pedoman
a. Menyusunan rancangan San.Pertama
b. Menyajikan rancangan San. Muda
c. Menyempurnakan Rancangan San. Madya
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR San. Muda
b. Menyusun Desain studi San. Madya
c. Uji coba Desain Studi San.Pertama
d. Menyempurnakan desai studi San. Madya
e. Menyusun Laporan studi San. Madya
B. Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun metode pengumpulan data
(1) Primer San. Muda
(2) Sekunder San. Madya
b. Menyusun Instrumen pengumpulan Data
(1) Primer San.Pertama
(2) Sekunder San. Muda
2. Melakukan Pengolahan data
(1) Deskriptif (Sederhana) San.Pertama
(2) Analitik Lanjut) San. Muda
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun pola San. Muda
b. Penyajian San. Muda
c. Penyebarluasan San.Pertama
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut Pengawaasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Sederhana San.Pertama
(b) Konvensional San. Madya
(c) Canggih San. Madya
b. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Lanjut
(a) Lokal San.Pertama
(b) Regional San. Muda
(c) Regional San. Madya
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
1. Awal
(a) Nasional San.Pertama
2. Lanjut
(c) Regional San. Madya
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok II
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar:
1. < 9 jam San.Pertama
2. 9 - 18 jam San.Pertama
3. 19 - 28 jam San. Muda
6. 49 - 58 jam San. Madya
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam San. Muda
g. Menila rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
h. Menilai Penyajian HACCP
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan Kegiatan menetukan program utk identifikasi prilaku San.Pertama
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa San. Madya
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Kesling yang tidak
b. Naskah Semua jenjang
gagasan sendiri dalam bidang kesling yang dipublikasikan
dalarn bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan
ulasan ilmiah di bidang kesling pada pertemuan ilmiah. Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kesling yang
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya Semua jenjang
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
tehnis di bidang kesehatan lingkungan Semua jenjang
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di bigang Kesehatan lingkungan Semua jenjang
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesling
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kesling
1. Mengikuti seminar, lokakarya Internasional/Nasional, sebagi:
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Kesling
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian Semua jenjang
E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan Lintas sektor
1. lkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,
PKK, Karang, Taruna, dll) tiap organisasi Semua jenjang
1. Memperoleh ijazahl gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya:
a. Sarjanal Diploma IV Semua jenjang
b. Pasca sarjana Semua jenjang
c. Doktor Semua jenjang
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasal penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
a. Nasional/lnternasional Semua jenjang
c. KabupatenlKota Semua jenjang
2. Gelar kehormatan di bidang akademis Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN AHLI
BULAN:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
JUMLAH PELAKSANA
I PENDIDIKAN
1. Doktor (S3) Semua Jenjang
2. Pasca Sarjana keperaawatan (S2) Semua Jenjang
3. Sarjana/DIV Keperawatan Semua Jenjang
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang kep/kes dan mendapat STTPL-
1. Lamanya > 960 jam Semua Jenjang
2. lamanya 641 - 960 jam Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian kep. Lanjutan kepada:
1). Individu Perawat pertama
2). Keluarga Perawat Muda
3). Kelompok Perawat Madya
4). Masyarakat Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa: - Pengkajian Lanjutan Perawat Madya
3. Melaksanakan analisis data kompleks pada:
4. Menerima konsultasi analisa data berupa:
1). Analisa Sederhana Perawat Muda
2). Analisa Kompleks Perawat Madya
5. Merencanakan tindakan kep. Kompleks pada:
6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana
Tindakan Keperawatan
1). Penyusunan rencana Tindakan Perawat Muda
2). Penyusunan rencana Tindakan kompleks Perawat Muda
7. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori II Perawat pertama
Perawat pertama
2). Kategori III
Perawat Muda
Perawat pertama
3). Kategori IV
Perawat Muda
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
Perawat pertama
1). Kategori I
Perawat Muda
Perawat pertama
2). Kategori II Perawat Muda
Perawat Madya
Perawat pertama
3). Kategori III Perawat Muda
Perawat Madya
Perawat pertama
4). Kategori IV Perawat Muda
Perawat Madya
8. Menerima Konsultasi Tindakan Keperawatan
a. Dasar Perawat Muda
b. Khusus Perawat Madya
9. Melakukan Penyukuhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode komplex Perawat Muda
b. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat Perawat Muda
10. Menyelenggarakan pe;atihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader Perawat pertama
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan Perawat Muda
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan Perawat pertama
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi Perawat pertama
13. a. Melaksanakan evaluasi kep.sedeerhana pd masy. Perawat pertama
b. Melaksanakan evaluasi tind.kep. Komplex pd:
14. Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara:
a. Sederhana pada:
1). Kelompok Perawat pertama
2). Masyarakat Perawat pertama
b. Kompleks pada:
1). Individu Perawat Muda
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas Perawat Muda
b. Pengawas keliling Perawat Muda
c. Kepala Ruangan Perawat Muda
d. Ketua Tim Keperawatan Perawat pertama
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas Perawat pertama
b. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk. Perawat pertama
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
a. Tugas Jaga sore Perawat pertama
b. Tugas Jaga Malam Perawat pertama
c. Tugas jaga on call Perawat pertama
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
a. Tugas Jaga sore Perawat pertama
b. Tugas Jaga Malam Perawat pertama
c. Tugas jaga on call Perawat pertama
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil Semua jenjang
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi Semua jenjang
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/ Semua jenjang
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien Semua jenjang
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah Semua jenjang
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll) Semua jenjang
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah Semua jenjang
2. Supervisi di bidang kesehatan Semua jenjang
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua Semua jenjang
b. sebagai anggota Semua jenjang
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang keperawatan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, suevey, dan evaluasi
di bidang kep. Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional Semua jenjang
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kep/kes
yg tidak dipublikasikan tetapi dokumentasikan pada perpustakaan di unit kerja
3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang kep/kes, yg dipublikasikan:
4). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kep/kes, yg tdk dipublikasikan ttp didokumenasikan pd perpustakaan unit kerja:
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah Semua jenjang
dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi tepatguna di bidang kep. Semua jenjang
C. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan- bahan lain di bidang kep/kes
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit Semua jenjang
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan Semua jenjang
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan Semua jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat Semua jenjang
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
3. Tingkat propinsi/Kabupaten kota
C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan
3. Sekertaris Semua jenjang
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai Semua jenjang
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes TIngkat internasional/
Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran Semua jenjang
2. Moderator/narasumber/pembahas Semua jenjang
3. Peserta Semua jenjang
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun Semua jenjang
b. Dua Puluh (20) Tahun Semua jenjang
c. Sepuluh (10) Tahun Semua jenjang
2. Gelar Kehormatan Akademis Semua jenjang
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan Semua jenjang
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes Semua jenjang
3. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang
4. Calon S2 Kep/kes Semua jenjang
5. Calon S3 Kep/kes Semua jenjang
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang
d. Calon S2 Kep/kes Semua jenjang
e. Calon S3 Kep/kes Semua jenjang
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes Semua jenjang
d. Calon S2 Kep/kes Semua jenjang
e. Calon S3 Kep/kes Semua jenjang
J. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
1. Sarjanah/DIV Semua jenjang
2. Sarjana Muda/DIII Semua jenjang
3. Diploma II Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN ASISTEN APOTEKER
PERIODE:
NAMA:
NIP :
JUMLAH
I PENDIDIKAN
1. D - III Farmasi Semua Jenjang
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA) / Sekolah Menengah Farmasi (SMF) Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kefarmasian
C. Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II
dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat Semua Jenjang
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
1. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari
berbagai sumber/acuan AA. Pelaksana
2. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data AA.Pel.Lanjutan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan
(a) Mengumpulkan data-data AA. Pelaksana
(b) Merekapitulasi data-data AA.Pel.Lanjutan
2. Pengadaan
(a) Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbek farmasi AA.Pel.Lanjutan
(b) Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbek farmasi yg
merupakan program pemerintah AA.Pel.Lanjutan
(c) Produksi Sediaan Farmasi
(1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan- bahan
utk kegiatan produksi AA.Pel.Pemula
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku AA. Pelaksana
- Mengemas obat dan memberi etiket AA.Pel.Lanjutan
(2) Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan
untuk kegiatan produksi AA.Pel.Pemula
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku AA. Pelaksana
- Mengemas obat dan memberi etiket AA.Penyelia
3. Sterilisasi sentral
a. Menyiapkan bahan/alat AA.Pel.Pemula
b. Mengemas alat-alat AA. Pelaksana
c. Menyimpan alat-alat dan mendistribusikan AA.Pel.Pemula
4. Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi AA. Pelaksana
5. Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi AA. Pelaksana
6. Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi AA.Pel.Pemula
7. Penghapusan
-.Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data-data AA. Pelaksana
- Melaksanakan penghapusan AA.Penyelia
8. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbek. farmasi
Menyusun laporan kgiatan pengelolaan perbek farmsi AA.Penyelia
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep
serta menghitung harga obat AA. Pelaksana
- Menyiapkan obat dan membuat etiket AA.Pel.Lanjutan
b. Dosis unit
- Menyiapkan kebutuhan obat utk tiapkali pemakaian AA.Pel.Lanjutan
- Membuat rincian pmkaian obat dan biayanya AA.Penyelia
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
Menyiapkan komponen-komponen TPN AA.Pel.Lanjutan
d. Sediaan Intravena(IV)
Menyiapkan komponen-komponen IV AA.Penyelia
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika AA.Penyelia
- Membuang limbah obat AA.Pel.Lanjutan
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik AA.Pel.Lanjutan
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana alam Semua jenjang
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Semua jenjang
3. Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Kerja Semua jenjang
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi dan atau rawan
Melaksanakan tugas ditempat yg mempunyai resiko tinggi/konflik dan
atau rawan Semua jenjang
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumen
Menjadi saksi dlm pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumennya Semua jenjang
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang kefarmasian/Kesehatan
1. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengujian, survey atau
evaluasi bid. Kefarmasian/kes. yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengujian, survey atau
evaluasi bid. Kefarmasian/kes. yg tidak dipublikasikan:
dengan gagasan sendiri dalam bidang Kefarmasian/kes. yang
dipublikasikan.
gagasan sendiri dalam bidang kefarmasian/kes yg tidak dipublikasikan
dalarn bentuk:
5. Tulisan ilmiah populer di bidang Kefarmasian/kes yang disebarluaskan
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah Semua jenjang
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kefarmasian/kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kefarmasian/kesehatan yang
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang kefarmasian/kesehatan yang tidak
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
tehnis di bidang pelayanan kefarmasian Semua jenjang
D . Menemukan dan Mengembangkan tehnologi tepat guna di
bidang kefarmasian Semua jenjang
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
pembaharuan Semua jenjang
2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
penyempurnaan atau perbaikan Semua jenjang
F. Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
AA.Pel.Lanjutan
Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
AA.Penyelia
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEFARMASIAN
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
kefarmasian/kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kefarmasian/kesehatan
1. Mengikuti seminar, lokakarya, simposium dan sebagainya:
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi (KFT)/kepanitiaan lainnya
D. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Asisten Apoteker
E. Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Asisten Apoteker
1. Ketua/wakil ketua/sekertaris Semua jenjang
2. Anggota
1. Memperoleh ijazahl /gelar dibidang kesehatan
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/Diploma III (D-III) Semua jenjang
b. Strata 1 (S - 1)/Diploma IV(D-IV) Semua jenjang
c. Gelar kehormatan akademis Semua jenjang
2. Memperoleh ijazahl /gelar di luar bidang kesehatan
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/Diploma III (D-III) Semua jenjang
b. Strata 1 (S - 1)/Diploma IV(D-IV) Semua jenjang
c. Gelar kehormatan akademis Semua jenjang
G. Memperoleh piagam kehormatan/penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lencana Karyasatya :
a. 30 (tiga Puluh) tahun Semua jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Semua jenjang
Mengetahui Ende,......................................................)
( ) (..............................................)
NIP: NIP:
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN:
NAMA:
NIP :
NO KEGIATAN BULAN
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
1. Dokter Gigi
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Kesehatan, dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
4. Lamanya 161 - 480 jam
5. Lamanya 30 - 80 Jam
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan Pelayanan Medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3. Melakukan Pel. Medik gigi dan mulut spesialis Konsultan
4. Melakukan tindakan Khusus medik gigi dan mulut oleh

dokter gigi umum:
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Seddang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik:
a. Kompleks Tingkat I
b. Kompleks Tingkat II
c. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan Tind. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan:
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut:

b. Tingkat Sedang
e. Kompleks Tingkat III
8. Melakukan Kunjungan (Visite) pada pasien Rawat Inap
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit gigi dan mulut

Melakukan Pemulihan Fungsi gigi dan mulut
b. Tingkat Sedang
e. Kompleks Tingkat III
C. Peningkatan derajat Kesehatan Masyarakat dan pencegahan
Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan Pengamatan epidemiologi Penyakit gigi dan mulut

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah Data
c. Menganalisa Data
3. Melakukan penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan R. Inap
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Inap
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Jalan
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani dan menerima konsultasi dari luar/keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
6. Mengawasi Penggalian Mayat Untuk Pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan Tugas Jaga:
a. Panggilan/ On call
a. Panggilan/ On call
b. Ditempat/ di RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

Penyakit Menular
10. Memimpin satuan Unit kerja Pelayanan Kesehatan
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana/wabah
2. Membantu dalam kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker)
B. Pelaksanaan tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di Lapangan
2. Supervisi bidang Kesehatan
C. Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu:
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis Ilmiah di Bidang Kesehatan
1. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kes. yang Tidak dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam Bentuk Makalah
3. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau Ulasan:
a. Dalam Bentuk Buku
b. Dalam Bentuk Makalah
5. Tulisan Ilmiah Populer di Bid. Kesehatan yg disebar luaskan
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di Bid. Kesehatan
1. Menerjemah/saduran dalam bidang kes. Yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Menerjemah/saduran dalam bid. Kes yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan Buku Pedoman/Petunjuk Pelaksanaan/petunjuk
Teknis di Bidang Kesehatan
Membuat Buku Pedoman/ petunjuk Pelaksanaan/petunjuk
Teknis di Bidang Kesehatan
D. Menemukan Teknologi Tepat guna di Bidang Kesehatan
V PENUNJANG TUGAS DOKTEER GIGI
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibidang kesehatan
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai Pembahas/Moderator/narasumber
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi Dokter gigi sebagai:
a. Pengurusn
b. anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional dokter gigi:
a. Ketua/wakil
b. anggota
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yang tidak sesuai dengan
bidang tugas:
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh Piagam Penghargaan:
1. Memperoleh tanda penghargaan/tanda Jasa Satya lancana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (dua puluh tahun)
c. 10 (sepuluh Tahun)
2. Memperoleh Gelar kehormatan Akademis
Mengetahui
Kepala Ruangan
( )
NIP:
NAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN PELAKSANA
JUMLAH
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. gigi Madya

dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
dr. Gigi Pertama
dr. Gigi Muda
dr. gigi Madya
dr. Gigi Utama
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

2.juli - Desember 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.juli - Desember 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN TERAMPIL

1). Individu 0 Pelaksana

5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan

b. Dua Puluh (20) Tahun Semua jenjang

b. Sesuai kebutuhan 0 N. Pelaksana

a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil 0 N. Penyelia

a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional Semua Jenjang

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:

D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik

25. Menganalisa ttg pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi, makanan 0 N.Muda

9. Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi, makanan dietetik 0 N. Madya

NAMA : MARIA VENERANDA PAMA, Amd.Keb

6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang 0 Semua jenjang

a. Buku 0 Semua jenjang

E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah

B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bid. Lab.Kes

3. Melakukan Pel. Medik gigi dan mulut spesialis Konsultan

4. Melakukan tindakan Khusus medik gigi dan mulut oleh

6. Melakukan Tind. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan:

7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut:

B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit gigi dan mulut

2. Melakukan Pengamatan epidemiologi Penyakit gigi dan mulut

3. Melakukan penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan R. Inap

1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Inap

2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Jalan

E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat

1. Melayani dan menerima konsultasi dari luar/keluar

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

4. Melakukan Visum et repertum

5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli

6. Mengawasi Penggalian Mayat Untuk Pemeriksaan

7. Melakukan Dental Forensik

a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium

b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium

8. Melakukan Tugas Jaga:

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. Gigi Pertama

dr. gigi Madya

dr. Gigi Pertama

Anda mungkin juga menyukai