Anda di halaman 1dari 1

FORM INVENTORI SALURAN/BANGUNAN D.I. ………………………..

Form Bangunan (diisi form ini jika inventarisasi bangunan, form saluran dikosongi)

Kode Nomenklatur : Tahun terakhir perbaikan :


Jenis Bangunan :
Konstruksi Bangunan :
Koordinat X: No. GPS :
Y:
Kondisi Bendung : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Pintu Pengambilan : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Pintu Penguras : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Kolam Olak : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Tebing Hulu Kanan : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Tebing Hilir Kanan : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Tebing Hulu Kiri : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Tebing Hilir Kiri : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Apron hulu bendung : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Kondisi Kantong lumpur : Fisik (Baik / Rusak sedang / Rusak ) Fungsi (Berfungsi / tidak berfungsi)
Jenis Kerusakan (bisa untuk form bangunan dan juga form saluran)

Kerusakan pasangan batu/beton 1 Kerusakan pasangan batu/beton 2 Kerusakan pasangan batu/beton 3


Panjang = ……………… m Panjang = ……………… m Panjang = ……………… m
Lebar = ………………..m Lebar = ………………..m Lebar = ………………..m
Lebar = ………………..m Lebar = ………………..m Lebar = ………………..m
Kerusakan Pintu 1 Kerusakan Pintu 2 Kerusakan Pintu 3
Tinggi = ……………… m Tinggi = ……………… m Tinggi = ……………… m
Lebar = ………………..m Lebar = ………………..m Lebar = ………………..m

Kerusakan yang lain :


…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tingkat Kerusakan Fisik : 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tingkat Kerusakan Fungsi : 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Sketsa :

Anda mungkin juga menyukai