KUESIONER POTENSI DESA

A. IDENTITAS RESPONDEN
Identitas Responden :
1. Nama Responden : …………………………………………………………………….
2. Profesi : …………………………………………………………………………….
3. Jabatan : …………………………………………………………………………….
4. Pendidikan : …………………………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………………………….
Desa …………………………………, Kec. ……………………………...
Kabupaten Mojokerto , Provinsi Jawa Timur
6. Kontak Person : …………………………………………………………………………….

B. PROFILE POTENSI DESA

1. Nama Desa : ……………………………………………………………………………..
2. Nama Kecamatan : ……………………………………………………………………..
3. Jumlah Dusun : ………………………………………………………………………….
4. Luas Desa : ………………………………………………………………………………
5. Hasil Utama Desa : ……………………………………………………………………..
6. Mata Pencaharian Penduduk berdasarkan prosentase :
a. Petani ………. (……………………………….……………………………………) %
b. Peternak ………. (………………………………………………………………….) %
c. Pedagang ………. (………………………………...……………………………...) %
d. Lainnya ………. (………………………………………………………………..…) %
5. Periode Musim Tanam (ha) : Bln …….… Thn ……. s/d Bln …….….. Thn .……
6. Pola Tanam Per Tahun :
a. Padi – Padi – Palawija
b. Padi – Padi – Bero
c. Padi – Palawija
d. Lainnya …..

-1-
 7. Luas Lahan Tanam (ha) :
No. Jenis Tanaman Luas Lahan (ha)
1. PADI
2. PALAWIJA
3. BERO

8. Komoditi yang diusahakan di lahan sawah :

Jenis Hasil Produksi ( Ton )

No
Komoditi 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

1 Padi

2 ………….

3 ………….

4 ………….

5 ………….

9. Luas areal yang akan mendapat rencana air irigasi (ha) :

………………………………………………………………………………… hektarare
10. Sumber Pengairan :
a. Tadah Hujan
b. Pengairan Setengah Teknis
c. Pengairan Teknis

11. Apakah saja informasi/usulan/saran terkait penelusuran Jaringan Irigasi ?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
12. Bagaimana kondisi fisik jaringan irigasi sekunder/primer di wilayah desa
pada saat ini?
a. Baik (tingkat kerusakan kurang dari 10%)
b. Rusak Ringan (tingkat kerusakan 10-20%)
c. Rusak Berat (tingkat kerusakan lebih dari 40%)

NAMA DESA : -2-

 13. Bagaimana Kondisi Jalan Usaha Tani di tiap Dusun :
Kondisi
No Nama Dusun Panjang Lebar
(Beton/Non Beton)
1 ……………………… …………………. …………………. ………………………
2 ……………………… …………………. …………………. ………………………
3 ……………………… …………………. …………………. ………………………
4 ……………………… …………………. …………………. ………………………
5 ……………………… …………………. …………………. ………………………
- Terlampir Bilamana Kolom Tidak Cukup -

14. Jika ada nota kesepahaman, bagaimana bentuk format nota kesepahaman
tersebut dibuat?
a. Surat Perjanjian Kerja Sama (SPKS)
b. Kerja Sama Operasi (KSO)
c. Surat Kesepakatan Kerja Sama (SKKS)
15. Apakah tanah/lahan yang akan digunakan untuk program yang akan
dijalankan adalah tanah aset/kas desa?
a. Ya (Responden berkenan membuat surat pernyataan atas tanah aset/kas
desa, serta menunjukan bukti kepemilikan lahan)
b. Tidak

Untuk melengkapi Kuesioner ini, kami lampirkan SK Kepala Desa, Profile Desa terbaru
tahun ini dan data pendukung lainnya (Denah Desa, Foto Lokasi). Demikian Kami
ucapkan terima kasih.

………………………….., …….. ……………….. 20…..

…………..…….…………………..

NAMA DESA : -3-