PIRN XX Tahun 2022

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PERKEMAHAN ILMIAH REMAJA NASIONAL XX TAHUN 2022

A. Data Pribadi
Nama : Muhammad Ghatan Ginano Kasim
Nama Panggilan : Ghatan
Tempat, Tanggal Lahir : Kotamobagu, 09/11/2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Jln. Amal, Kelurahan Mogolaing, Kecamatan Kotamobagu Barat,
Kota Kotamobagu, Provinsi Sulawesi Utara
No. Telp. / HP. : 08114448006
Bidang Pilihan : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

B. Sekolah
Nama Sekolah : MTs N 1 Kotamobagu
Alamat : Jalan Kapten Piere Tendean No. 60. Kelurahan Gogagoman, Kec
Kotamobagu Barat., Kota Kotamobagu, Sulawesi Utara
No. Telp. :
No. Fax. :
Kelas : VIII

..................., 26 April 2022

Mengetahui / Menyetujui

Kepala Sekolah Orang Tua / Wali Siswa

( Intan Safitri Mokodompit, S.Pd ) ( dr. Nur Intan Kasmin Ginano ) ( Muhammad Ghatan Ginano
Kasim )

Catatan: Mohon unggah berkas ini setelah dilengkapi, ditandatangani dan di-stempel sekolah.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)