PERNYATAAN KOMITMEN MAHASISWA

PENERIMA BEASISWA INDONESIAN INTERNATIONAL STUDENT MOBILITY AWARDS (IISMA)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Marius Pribadi

NIK : 3573010603010007

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 06 Maret 2001

Alamat Tinggal : Pondok Blimbing Indah C-6/08

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Ma Chung

Perguruan Tinggi Luar Negeri Tujuan : National Taiwan Normal University

Negara Tujuan : Taiwan

Dengan ini saya menyatakan persetujuan, komitmen dan kesanggupan melaksanakan Program Indonesian International Student
Mobility Awards (IISMA) dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Menaati seluruh ketentuan Beasiswa Program IISMA yang ditetapkan oleh Kemendikbudristek;
2. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia dan negara tujuan tempat menempuh studi;
3. Menjalankan seluruh rangkaian proses Program IISMA dengan penuh tanggung jawab, termasuk namun tidak terbatas
pada proses seleksi, pembekalan, pelaksanaan, dan pengisian log book serta laporan kegiatan studi Program IISMA kepada
Kemendikbudristek secara berkala melalui SPADA DIKTI (https://spada.kemdikbud.go.id/) paling sedikit 1 (satu) kali per
minggu;
4. Menyediakan segala dokumen yang diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan Program IISMA;
5. Menggunakan dana bantuan yang diterima sehubungan dengan pelaksanaan Program IISMA dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan maksud dan tujuan yang telah ditetapkan oleh Kemendikbudristek;
6. Menjaga nama baik, etika, citra diri sendiri, Perguruan Tinggi Asal, Perguruan Tinggi Luar Negeri Mitra, Indonesia dan
negara tujuan;
7. Bersedia menerima pembatalan atau penundaan Program IISMA yang disebabkan oleh keadaan kahar dan pandemi Covid-
19;
8. Bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada kewajiban pengembalian dana bantuan
Program IISMA, pencabutan/pembatalan kepesertaan, dan tidak menerima nilai kredit SKS, apabila saya terbukti
melanggar atau tidak memenuhi ketentuan dan syarat pelaksanaan Program IISMA;
9. Bersedia mengembalikan seluruh manfaat Program IISMA yang telah diterima apabila mengundurkan diri dari
keikutsertaan dalam Program IISMA tanpa persetujuan tertulis dari Kemendikbudristek.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Kemendikbudristek.

Mengetahui, ………..…, ….................... 2021

Orang Tua / Wali Mahasiswa

(Materai)

(……………………………………………) (……………………………………..)