SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUDDIN, S.Pd

Tempat,Tanggal Lahir : Pacitan, 12 November 1983

Alamat : Rt.01 Rw.13 Dsn. Pinggir Ds. Jatigunung Kec. tulakan

Asal Sekolah/Pangkalan : SDN 1 NGILE

Dengan ini saya Menyatakan Siap dan Bersedia mengikuti kegiatan Kursus Mahir
Dasar ( KMD ONLINE 2020 ) sampai selesai dengan rasa penuh tanggung jawab dan patuh
terhadap Panitia Kursus

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 03 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

( NURUDDIN, S.Pd )
 SURAT PERNYATAAN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUDDIN, S.Pd

Tempat,Tanggal Lahir : 12 November 2020

Alamat : Rt.01 Rw.13 Dsn. Pinggir Ds. Jatigunung Kec. tulakan

Istri dari :

Nama : DWI MARYANTI

Tempat,Tanggal Lahir : Pacitan 26 Juni 2020

Alamat : Rt.01 Rw.13 Dsn. Pinggir Ds. Jatigunung Kec. tulakan

Sekolah/Pangkalan : -

Dengan ini saya Menyatakan Mengijinkan Suami saya untuk mengikuti kegiatan
Kursus Mahir Dasar ( KMD ONLINE 2020 ) sampai selesai dengan rasa penuh tanggung jawab
dan patuh terhadap Panitia Kursus.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 03 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

( DWI MARYANTI)
 PROFIL PESERTA KURSUS

Nama : NURUDDIN, S.Pd

Tempat,Tanggal Lahir : Pacitan, 12 November 1983

Alamat : Rt.01 Rw.13 Dsn. Pinggir Ds. Jatigunung Kec. tulakan

Istri : DWI MARYANTI

Anak : KAFIYA MAHREEN E.K

Pendidikan : a. MIM JATIGUNUNG 1

b. MTs. MA,ARIF TULAKAN

c. MA NEGERI PACITAN

d. UNIVERSITAS TERBUKA MALANG

Pekerjaan : PNS

Pacitan, 03 September 2020

( NURUDDIN, S.Pd )