Diisi dan diserahkan kepada Panitia

KOSN-SD pada saat registrasi

BIODATA SISWA/PESERTA
O2SN SD TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2024

CABANG OLAHRAGA :

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
NIS/NISN :
Kelas :
Alamat Rumah
Jalan :
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP :-
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SDN Mogana 1
NPSN : 20600162
Alamat Sekolah
Jalan : Kp. Pajagan, Ds. Mogana
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP :-

(……………………………………)
NIS/NISN.
 Diisi dan diserahkan kepada Panitia
KOSN-SD pada saat registrasi

BIODATA OFISIAL KONTINGEN

O2SN SD TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2024

NAMA KONTINGEN : SDN Mogana 1

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : LAELA JUMILA, S.Pd
Tempat Tgl. Lahir : Cimahi, 28 Januari 1964
NIP : 196401281983052002
Pend. Terakhir : S-1
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Rumah
Jalan : Komplek Empang Sari
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP :-
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SDN Mogana 1
NPSN : 20600162
Alamat Sekolah
Jalan : Kp. Pajagan
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP :-

( LAELA JUMILAH, S.Pd )

NIP. 196401281983052002
 Diisi dan diserahkan kepada Panitia
KOSN-SD pada saat registrasi

BIODATA PELATIH/PENDAMPING
O2SN SD TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2024

CABANG OLAHRAGA : SENAM, ATLETIK, CATUR, TENIS MEJA, BULU TANGKIS

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : PUTRI FUJIANTI, S.Pd
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 24 September 1993
NIP : 199309242023212015
Pend. Terakhir : S-1
Jabatan : Guru Kelas
Alamat Rumah
Jalan : Tunjung Teja
Kecamatan : Tunjung Teja
Kab./Kota : Serang
Provinsi : Banten
Telp./HP : 0838 9653 0574
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SDN Mogana 1
NPSN : 20600162
Alamat Sekolah
Jalan : Kp. Pajagan
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP :-

( PUTRI FUJIANTI, S.Pd )

NIP. 199309242023212015
 Diisi dan diserahkan kepada Panitia
KOSN-SD pada saat registrasi

REKAP JUMLAH KONTINGEN

O2SN SD TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2024

Nama Peserta/Nomor Lomba Pendamping/

No Nama Kotingen Cabang
Putra Putri Pelatih
Putri Fujianti, Sp.d
1 Kids’ Athletics Panji Habiballah Titian Putri Zinoli
Siti Laelah, S.Pd
Panji Habiballah
M. Khoirul Fahmi Putri Fujianti, Sp.d
2 Bola Voli Mini
N. Faris Nadhir A Siti Laelah, S.Pd
Saparudin
Putri Fujianti, Sp.d
3 Tenis Meja Muhamad Romdoni
Siti Laelah, S.Pd
SDN Mogana 1
Putri Fujianti, Sp.d
4 Bulu Tangkis Muhamad Romdoni Siti Mira Oktaviani
Siti Laelah, S.Pd
Neng Ilah
Dedi Irawan
Nurohman
Putri Fujianti, Sp.d
5 Senam Ahmad Maulana Adelia Azni Utami
Siti Laelah, S.Pd
Abdul Haidar Siti Nurul Assifa
Panji Habiballah Irana Dewi Intan
6 Catur Muhamad Nur Alfin Putri Fujianti, Sp.d

Banjar, 29 Januari 2024

Ketua Kontingen

( LAELA JUMILAH, S.Pd )

NIP. 196401281983052002
 Diisi dan diserahkan kepada Panitia
KOSN-SD pada saat registrasi

BIODATA PELATIH/PENDAMPING
O2SN SD TINGKAT KECAMATAN TAHUN 2024

CABANG OLAHRAGA : SENAM, ATLETIK, CATUR, TENIS MEJA, BOLA VOLI

C. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : Siti Laelah, S.Pd
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 01 Juli 1981
NIP : 198107012022212010
Pend. Terakhir : S-1
Jabatan : Guru Kelas
Alamat Rumah
Jalan : Kp. Mogana
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP : 0838 4141 1583
D. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SDN Mogana 1
NPSN : 20600162
Alamat Sekolah
Jalan : Kp. Pajagan
Kecamatan : Banjar
Kab./Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Telp./HP :-

( Siti Laelah, S.Pd )

NIP. 198107012022212010