SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DIMOBILISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 1. Andi Kolipatul Ali

2. Diki Rusdiana

3. Andi Chaeridwan

Jabatan : Relawan PMI Kab. Tangerang

Nama Organisasi : PMI Kabupaten Tangerang

Alamat : Jl. Raya Curug KM 2 Kec. Curug Kab. Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa, kami bersedia mengikuti pelatihan Pertolongan

Pertama tingkat menengah sampai selesai dan mengabdi di PMI minimal 3 tahun
kedepan setelah pelatihan.

Mengetahui,

Relawan Relawan
PALANG MERAH INDONESIA PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Tangerang Kabupaten Tangerang

Andi Kolipatul Ali Diki Rusdiana

Relawan
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Tangerang
Andi Chaeridwan