KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 INDRAGIRI HILIR
Jl. M. Shaleh Thalaha Khairiah Mandah Kabupaten Indragiri Hilir
Email : mtsn.mandah@yahoo.com

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Damiat, S.Pd
NIP : 197312312007011171
Jabatan : Kepala Madrasah/ Kuasa Pengguna Anggaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Indragiri Hilir
NSM : 121114040001
Alamat Madrasah : Jln. M. Shaleh Thalaha Khairiah Mandah
Kabupaten : Indragiri Hilir
Provinsi : Riau

Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

JUMLAH
NO KELAS JUMLAH
LK PR
1 VII 69 72 141
10 VIII 61 54 115
15 IX 47 60 107
Jumlah 177 186 363

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Khairiah Mandah, 15 Oktober 2020

Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 1
Indragiri Hilir,

Ahmad Damiat, S.Pd

NIP. 197312312007011171
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 INDRAGIRI HILIR
Jl. M. Shaleh Thalaha Khairiah Mandah Kabupaten Indragiri Hilir
Email : mtsn.mandah@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Pada hari ini KAMIS tanggal LIMA BELAS bulan januari tahun DUA RIBU DUA PULUH, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Ahmad Damiat, S.Pd
NIP : 197312312007011171
Pangkat, Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala / Kuasa Pengguna Anggaran Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Indragiri Hilir
Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Indragiri Hilir
Alamat : Jln. M. Shaleh Thalaha Khairiah Mandah

Saya selaku Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Indragiri Hilir di lingkungan Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Indragiri Hilir, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama-nama siswa yang tercantum sejumlah 363 orang sebagaimana terlampir pada format
byname BENAR dan aktif mengikuti pembelajaran pada semester genap tahun pelajaran
2020/2021;
2. Bertanggungjawab penuh atas seluruh dokumen untuk mengajukan Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) pada tahun anggaran 2021;
3. Apabila dikemudian ditemukan hari adanya bukti atau ketidakbenaran data sebagaimana terlampir,
saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Khairiah Mandah, 15 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ahmad Damiat, S.Pd

NIP. 197312312007011171