KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 INDRAGIRI HILIR
Jl. M. Shaleh Thalaha Khairiah Mandah Kabupaten Indragiri Hilir
NSM. 121114040001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERMAN, SHI

NIP : 197612112022211008
Jabatan : Guru Ahli Pertama
Golongan : IX

Sehubungan dengan pengajuan penyaluran tunjangan kinerja guru bulan Juli - Oktober
menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bertanggung jawab atas kebenaran data presensi guru (tugas dinas, terlambat
masuk kerja, pulang sebelum waktunya, kehadiran dan sebab lainnya);
2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penyaluran tunjangan kinerja
guru yang disampaikan kepada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Riau telah disusun dengan lengkap dan benar;
3. Bersedia untuk diaudit dan/atau mengembalikan tunjangan yang telah diterima
jika di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran dokumen dan bukti dukung.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Khairiah Mandah, 18 November 2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Guru yang bersangkutan,

AHMAD DAMIAT, S. Pd HERMAN, SHI

NIP. 19831231 200701 1 171 NIP. 19761211 202221 1 008
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 INDRAGIRI HILIR
Jl. M. Shaleh Thalaha Khairiah Mandah Kabupaten Indragiri Hilir
NSM. 121114040001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SHAFWATUL INSANI, SS

NIP : 197703112022212014
Jabatan : Guru Ahli Pertama
Golongan : IX

Sehubungan dengan pengajuan penyaluran tunjangan kinerja guru bulan Juli - Oktober
menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Bertanggung jawab atas kebenaran data presensi guru (tugas dinas, terlambat
masuk kerja, pulang sebelum waktunya, kehadiran dan sebab lainnya);
2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penyaluran tunjangan kinerja
guru yang disampaikan kepada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Riau telah disusun dengan lengkap dan benar;
3. Bersedia untuk diaudit dan/atau mengembalikan tunjangan yang telah diterima
jika di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran dokumen dan bukti dukung.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Khairiah Mandah, 18 November 2022

Mengetahui,
Kepala Madrasah, Guru yang bersangkutan,

AHMAD DAMIAT, S. Pd SHAFWATUL INSANI, SS

NIP. 19831231 200701 1 171 NIP. 19770311 202221 2 014