KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 INDRAGIRI HILIR
Jln. M. Shaleh Thalhah Khairiah Mandah Kabupaten Indragiri Hilir
Email : mtsn.mandah@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : B- /Mts.04.1/KP.00.1/11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Damiat, S.Pd

NIP. : 19731231 200701 1 171
Jabatan : Kepala Madrasah
Satuan Kerja : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Indragiri Hilir

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Usulan penempatan perhitungan pemetaandan pendataan ASN pada
satuan kerja kami MTsN 1 Indragiri Hilir telah sesuai dengan kebutuhan
organisasi dengan dasar pertimbangan
a. Analisis Jabatan
b. Analisis Beban Kerja
c. Peta Jabatan pada masing-masing unit kerja.
2. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen dan data yang
disampaikan dalam surat kami Nomor…………..,Tanggal hal telah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bertanggung jawab secara administrative dan hokum terhadap kebenaran
data dimaksud.
4. Segala proses dan Upaya untuk perhitungan pemetaan dan pendataan
ASN dimaksud dilaksanakan dengan menjunjung tinggi integritas,
terbebas dari korupsi, kolusi dan nepotisme dan tidak mengkondisikan
dan/atau meminta adanya transaksi dan/atau uang dan/atau pemberian
dari ASN;
5. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen dan data tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi secara administrasi maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Khairiah Mandah 15 Nopember 2023

Yang membuat pernyataan
Kepala MTsN 1 Indragiri Hilir,

e-Materai
10000

Ahmad Damiat, S.Pd

NIP. 19731231 200701 1 171