KEMENTERIAN AGAMA

DINIYAH TAKMILIYAH HJ SITI KHADIJAH

No Statistik : 311.2.32.04.2816
Kp.Tugumulya RT 04 RW 01 Desa Margamulya Kecamatan Pangalengan
Kabupaten Bandung Propinsi Jawa Barat, Kode Pos: 40378
Email : hj_sitikhadijah@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Diki Kandida, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Kepala Sekolah Madrasah Diniyah Takmiliyah Hj Siti Khadijah
Alamat : Kp Tugumulya RT 01 RW 01 Desa Margamulya Kec Pangalengan
Nomor KTP : 3204151011780004
Telepon/HP/Fax : 085294482656
Email : agytyrahman@gmail.com

Denganini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah.
4. Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsure paksaan dari pihak manapun.

Pangalengan, 7 Desember 2017

Penerima Belanja Hibah

MATERAI 6000

Diki Kandida, S.Pd