M9

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU

SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN
Kp. Barukai Kaler RT 03 RW 04 Desa Cigedug Kecamatan Cigedug
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

Nama : H.A. Muslim Hadi Ma’mun, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Lembaga : SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN

Alamat : Kp Barukai RT 03/04 Ds Cigedug Garut

Kemenkumham : AHU-5493.AH.01.04.Tahun 2011

No Rekening : (BRI)(1346-01-003273-53-2) (SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN)

Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik diproposal
maupun Form M8 ini dan siap menerimakonsekuensi hukum apabila dikemudian hari
ditemukan ketidakbenaran.

Garut, 19 Februari 2017

6000

(H.A. Muslim Hadi Ma’mun, M.Pd )

 SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU
SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN
Kp. Barukai Kaler RT 03 RW 04 Desa Cigedug Kecamatan Cigedug
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

Form F8

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.A. Muslim Hadi Ma’mun, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat : Kp Barukai RT 03/04 Ds Cigedug Garut

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Jafan Foundation. Apabila dikemudian hari,
atas penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Jafan Foundation tersebut diatas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia di tuntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan

Bukti – bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Jafan Foundation
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengewas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Garut, 22 Februari 2017

Kepala Sekolah
SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN

6000

(H.A. MUSLIM HADI MA’MUN, M.Pd)

 SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU
SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN
Kp. Barukai Kaler RT 03 RW 04 Desa Cigedug Kecamatan Cigedug
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

M8

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

NOMOR : 01/SDIT-HM/II/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H.A. Muslim Hadi Ma’mun, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat : Kp Barukai RT 03/04 Ds Cigedug Garut

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaandan akuntabilitas pihak pemberi Bantuan Dana

Hibah ( Corporate Social Responsibility)

Garut, 22 Februari 2017

6000

(H.A. MUSLIM HADI MA’MUN, M.Pd)

 SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU
SDIT HIDAYATUL MUBTADIIN
Kp. Barukai Kaler RT 03 RW 04 Desa Cigedug Kecamatan Cigedug
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

LAMPIRKAN

1. SK IZIN OPRASIONAL
2. SK KEPALA
3. SK BENDAHARA
4. KTP KEPALA
5. KTP BENDAHARA
6. REKENING
7. POTO KEGIATAN