Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN BANTEN RAYA

STISIP BANTEN RAYA


PANDEGLANG
SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Raya Rangkasbitung Km.04 Pandeglang No. 3, Kodepos. 42212

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA : DICKI AGUS SETIAWAN


NIM/NPM : 30120181112
ASAL INSTITUSI : STISIP BANTEN RAYA
PROGRAM STUDI : ADMINISTRASI PUBLIK
: KP. CIPETEUY RT 010 RW 001 DS. BAROS KEC.
ALAMAT
WARUNGGUNUNG

Telp : 085765048304 Fax :


TEMPAT/TANGGAL LAHIR : RANGKASBITUNG, 25 AGUSTUS 2001
NO.TELEPON/HP : 085765048304
E-Mail (yang dapat diakses) : LANCELOTSETIAWAN25@GMAIL.COM

Pandeglang 25 Februari , 2022


Peserta,

PAS FOTO
3X4

( Dicki Agus Setiawan )

*formulir beserta bukti pembayaran bisa diperbanyak bila perlu.

YAYASAN BANTEN RAYA

STISIP BANTEN RAYA PANDEGLANG


SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Raya Rangkasbitung Km.04 Pandeglang No. 3, Kodepos. 42212

BUKTI PEMBAYARAN
Telah diterima dari : Dicki Agus Setiawan
Uang sejumlah : 1.650.000
Untuk pembayaran : SPP/SKS Semester 6
…………………………………………………………………………
……..
Pandeglang 6 April , 2022
Terbilang : 1.650.000 Panitia,
(Rohmah Agistiya)

*Apabila telah menerima bukti pembayaran (sudah terisi) Silahkan isi krs yang sudah tertera di web online

Anda mungkin juga menyukai