eeeseseeend0e0e0000000000000000000000008000°7O089 BUPATI PANDEGLANG = PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI PANDEGLANG NOMOR 87 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH KABUPATEN PANDEGLANGeeeeeanen0en0e0e0e00ee0e009090909009099008090909 08 80908 @ BUPATI PANDEGLANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI PANDEGLANG NOMOR 87 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH PANDEGLANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang : a, BUPATI PANDEGLANG, bahwa dengan diberlakukannya otonomi daerah, maka kesehatan merupakan salah satu bidang pemerintahan yang wajib dilaksanakan oleh daerah yang berarti bahwa Pemerintah Daerah bertanggung_ jawab sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan di daerah; bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan pada masyarakat memiliki peran yang strategis dalam mempercepat —_peningkatan derajat —_‘kesehatan masyarakat serta dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat; bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, maka perlu Standar Pelayanan Minimal bagi Pengelolaan Rumah Sakit Umum yang akan melaksanakan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah;Mengingat bahwa berdasarkan —_pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Berkah Pandeglang; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan‘ Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);wwuwuwvuvuvuvuvvuvuvuvwvwevuvuvuvuvuvewveuewevevuvvuvuvuvwvvvs 10. da. 12. 13. 14. 15. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali. terakhir dengan UU Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614); Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5135);e~wwwwrwrw www w~w~wrwrwrwrwwrwewrwewrwewvewvevwvevvvevevve Menetapkan, 16. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik; 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal; 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal; 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per /IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; 21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/ 11/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit yang wajib dilaksanakan daerah; 23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/ V1/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws); 24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK /1l/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; MEMUTUSKAN: PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH PANDEGLANG BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1, Daerah adalah Kabupaten Pandeglang. 2. Bupati adalah Bupati Pandeglang.~wv~wwrw rw w~w~wrwrw~wewewrwvewewvewvevvewewvwvevew ws 10. it. 12. 13, 14, 15. 16. 17. 18. Rumah Sakit Umum Daerah Berkah yang selanjutnya disingkat RSUD Berkah adalah Rumah Sakit Umum Daerah Berkah Pandeglang. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Berkah Pandeglang kepada masyarakat yang meliputi_pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan keperawatan, dan pelayanan administrasi manajemen. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal atau ketentuan tentang spesifikasi teknis tentang tolok ukur layanan minimal yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum kepada masyarakat. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada masyarakat. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempumaan pelayanan kesehatan, yang di satu. pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraanya sesuai dengan standar kode etik profesi yang telah ditetapkan. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasar standar WHO. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atan standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai Definisi Operasional adalah uraian yang dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. Target atau Nilai adalah ukuran mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.wuwuwuvuuvuvvwvevvwvwvuewwewwwewwvewvewwewwewewrwrwrwrwerwe wwe BABII STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT Pasal 2 Standar pelayanan minimal rumah sakit umum meliputi : jenis pelayanan; . batas waktu pencapaian; dan a. b. c. standar (nilai); a ¢. uraian standar pelayanan minimal. Pasal 3 Jenis pelayanan untuk RSUD Berkah meliputi : pelayanan Gawat Darurat; pelayanan Rawat Jalan; pelayanan Rawat Inap; pelayanan Bedah; pelayanan Persalinan dan Perinatologi; pelayanan Intensif; pelayanan Radiologi; Fare poge pelayanan Laboratorium Patologi Klinik; pelayanan Rehabilitasi Medik; pelayanan Farmasi; pelayanan Gizi; ero pelayanan Transfusi Darah; . pelayanan Keluarga Miskin; pelayanan Rekam Medis; pelayanan Pengelolaan Limbah; pelayanan Administrasi Manajemen; pelayanan Ambulans/Kereta Jenazah; nm PpOoB B pelayanan Pemulasaran Jenazah; pelayanan Laundry; pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; dan ry £ pelayanan Pengendalian Infeksi.wvwwwweuwewwvuwsvewvuvevee w~ ~wwrwe ~wrw Pasal 4 (1) RSUD Berkah dalam _menyelenggarakan dimaksud dalam Pasal 3, berdasarkan kepada j standar (nilai), batas waktu pencapaian dan minimal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, (2) Uraian indikator sebagaimana dimaksud pada ayat Lampiran I Peraturan Bupati ini (3) Uraian jenis pelayanan, standar (nilai), batas waktu pencapaian dan tence erandar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini. pelayanan sebagaimana jenis pelayanan, indikator, uraian standar pelayanan (1), tercantum dalam BAB IIT PELAKSANAAN Pasal 5 (1) RSUD Berkah wajib melaksanakan pelayanan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal dalam Peraturan Bupati ini. (2) Direktur/Pemimpin BLUD RSUD Berkah bertanggung jawab dalam Penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini. (3) Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan Standar Pelayanan in oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB IV PENERAPAN Pasal 6 Standar Pelayanan Minimal digunakan dalam penyusunan rencana kerja, anggaran, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan tahunan RSUD Berkah oleh : a. Direktur/Pemimpin BLUD RSUD Berkah; b. unit kerja pelayanan dan administrasi; dan c. pelaksana pelayanan. BABV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 7 (1) Pembinaan RSUD Berkah dilakuk: an oleh Bupati dan/atau pejabat yang ditunjuk oleh Bupati.(2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan _ teknis, Pendidikan dan latihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup: a. Perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai Standar Pelayanan Minimal; b. Penyusunan rencana pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan Penetapan target tahunan pencapaian Standar Pelayanan Minimal; ©. Penilaian prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal; dan Pelaporan prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal, Pasal 8 (1) Pengawasan dilakukan oleh pengawas internal (2) Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah Direktur/Pemimpin BLUD RSUD Berkah. Pasal 9 (1) Internal auditor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) bersama- sama jajaran manajemen Rumah Sakit Umum menciptakan dan meningkatkan pengendalian internal. (2) Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membantu manajemen untuk tercapainya prestasi kerja yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal. Pasal 10 (1) Pembinaan dan pengawasan terhadap RSUD Berkah selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagai mana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, dan Pasal 9, dilakukan juga oleh Dewan Pengawas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (2) Dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah. Pasal 11 Anggaran pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9 dan Pasal 10 dibebankan pada pendapatan operasional RSUD Berkah yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis dan Anggaran RSUD Berkah.BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 12 Peraturan Bupati ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pandeglang Diundangkan di Pandeglang pada tar BERITA DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN 2016 NOMOR 87w~wr ewww wrwewewrwewwewewewewvewvewewewvevevevevevevuevevevveweVvueee8 LAMPIRAN | PERATURAN BUPATI PANDEGLANG. NOMOR :87 Tahun 2016 TANGGAI 19 Desember 2016 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH PANDEGLANG. URAIAN INDIKATOR 1. Pelayanan Gawat Darurat 1._Kemampuan Menangani Life Saving [udu fe | Kemampuan menangani life saving Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan ‘Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat pada bayi, anak, orang dewasa dan ibu melahirkan | Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia | dengan urutan circulation, airway dan breath a FrekuensiPengumpulan | Setiap bulan Data Periode Analisa sek Numerator Jumiab alat yang dimiliki di UGD dalam rangka penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS Denominator Jumiah alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS ‘Sumber data | Daftar inventaris alat di UGD Standar 100% a Penanggung jawab_ | Kepala unit gawat darurat pengumpul data 2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang Bersertifikat Judul | Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang Bersertifikat__| Dimensi Mutu | Kompetensi teknis Tujuan "Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang : kompeten dalam bidang kegawatdaruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat darurat yang sudah memiliki sertfikat pelatihan ql ATLS/ACLS/BTLS/PPGD/GELS yang maish berlaku i Frekuensi Pengumpulan | Setiap tiga bulan | Data _ Periode Analisa | Tiga bulan sekali_ | Numerator Jumiah tenaga yang bersertifikat | ATLS/ACLS/BTLS/PPGD/GELS yang masih berlaku. Dokter __| intership diakui telah bersertifikat karena baru lulus UKDI | Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawatdaruratan is Sumber data Kepapawaion ‘Standar 100% a i Penanggung jawab Kepala unit gawat darurat pengumpul data J3.__Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana Definisi Operasional Judul Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas : Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana as Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinik dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi | Frekuensi Pengumpulan | Data Periode Analisa Numerator Tiga bulan sekali Tiga bulan sekali z | Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit dan telah mendapat pelatihan SPGDT dan SPGDT B Denominator 1 Se EE eee er eee PesEEEEEEEE pengumpul data | Sumber data Instalasi gawat darurat = Standar Satu tim Penanggung jawab Kepala unit gawat darurat, 4. _Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat judul [am BukaPelayanan Gawat Darurat Dimensi Mutu Tujuan Keterjangkauan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam di setiap rumah sakit Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah gawat darurat selalu siap ‘memberikan pelayanan selama 24 jam penuh | Frekuensi Pengumpulan Data [Periode Analisa Setiap bulan Tiga bulan sekali pengumpul data [Numerator Jumilah hari buka UGD 24 jam dalam sebulan Denominator ~ [Jumlah hari dalam satu bulan 7 ‘Sumber data Laporan bulanan z z Standar 24 jam Penanegung jawab Kepala unit gawat darurat 5._Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Terselanggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan ‘mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien | datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter Frekuensi Pengumpulan Data Periode Anal Setiap bulan Tiga bulan sekalh | ‘Numerator Denominator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak ketadangan ‘semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling pengumpul data Sumber data Sampel Standar 55 menit Hoa Penanggung jawab Kepala unit gawat darurat,6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka Judul Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka Dimensi Mutu ‘Akses dan keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan ‘mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Definisi Operasional ‘Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rurmah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan FrekuensiPengumpulan | Tiga bulan | Data Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang Viera reece _muka [Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di gawat darurat | Sumber data ‘Suri : | Standar 100% Penanggung jawab Kepala unit gawat darurat pengumpul data 2 7._Kematian Pasien di GD Judul Kematian Pasien <8 jam di gawat darurat Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan ‘Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu ‘menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian < 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam ___| periode 8 jam sejak pasien datang Frekuensi Pengumpulan | Tiga bulan Data | = Periode Analisa Tiga bulan | Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode < 8 jam sejak I pasien datang Denominator Juriah seluruh pasien yang ditangani digawat darurat | ‘Sumber data Rekam medik z Standar <2 perseribu Penanggung jawab Kepala unit gawat darurat pengumpul data 8. _Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat Judul Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberilan oleh dokter, perawat, | petugas loket FrekuensiPengumpulan | Setiap bulan Data Periode Analisa Tiga bulan sekalh z ‘Numerator Jumla kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang disurvei Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang diservel ‘Sumber data Survei ]w~wwwewwwrw www ewwewewewewewewevewewvevevevevevewvvevvevevewvVvuee8 [ Standar [270% Penanggung jawab pengumpul data Pelayanan Rawat Jalan 1. _Ketersediaan Pelayanan Kepala unit gawat darurat i (Hudut Ketersediaan Pelayanan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat Jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan Klasifikasi rumah sakit Sumber data FrekuensiPengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa Sbulen [Numerator | Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sal Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesual dengan kelas RS Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No 3490/2010) Penanggung jawab pengumpul data 2. _ Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis Bidang Pelayanan Medis Jadul [ PemberiPelayanan di Kink Spesialis Dimensi Mut —Trompetensiteknis | Tujuan | Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten | Lpengumpul data | Definisi Operasional Klinik spesialis adalah Klinik pelayanan rawat jalan di rumah [_ sakit yang dilayani oleh dokter spesialis, Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data | Periode Analisa 3 bulan | Numerator Jumiah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah hari Kerja dalam satu bulan dikalikan jurnlah Klinik i= spesialis Sumber data Register rawat jalan polikliik spesialis Standar 100% i Penanggung jawab Kepala Rawat Jalan Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan “Tadul [Jam Buka Pelayanan Rawat jalan a Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis FrekuensiPengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa [3 bulan~~~ rrwr~rrre rw wr rw wr wewweweweeweweweveveewvuevuvvvevvw se pengumpul data ‘Numerator | Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik | dalam satu bulan Sumber data Register rawat jalan i Standar 100% Penanggung jawab Kepala rawat jalan 4. Waktu Tunggu Rawat Jalan Definisi Operasional [Judai Waktu Tunggu Rawat Jalan | Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari | kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilavani oleh dokter spesialis Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan pengumpul data Periode Analisa 3bulan Numerator Jumiah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei i Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvel ‘Sumber data ‘Survei pasien rawat jalan [Standar [60 menit | Penanggung jawab Kepala rawat jalan 5.__Penegakan Diagnosis Tuberculosis judul Penegakan Diagnosis Tuberculosis | Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan layanan Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberkulosis Definisi Operasional Penegakan diagnosis Tuberculosis secara mikroskopis adalah dengan ditemukannya mycrobacterium tuberculosis melalui 3x pemeriksaan mikroskopis FrekuensiPengumpulan 1 bulan Data | Petiode Analisa 3 bulan 1 | Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang | diperiksa pengumpul data Sumber data Rekam medik pasien Standar 100% Penanagung jawab Kepala rawat jalan 6. _Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTS Judul Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan Strategi DOTS Dimensi Mutu Akses, efisiensi | “Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS. Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS | adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. PenegakanFrekuensi Pengumpulan Data diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan, tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional Tiap tiga bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan pengumpul data Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang | i ditangani dengan strategi DOTS i Denominator Jumiah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan ‘Sumber data | Register rawat inap, register TB 03 UPK Standar 100% = Penanggung jawab Kepala rawat inap 7. Ketersediaan Pel ver judul Ketersediaan Pelayanan VCT Dimensi Mutu Akses é Tujuan Tersedianya pelayanan VCT di rumah sakit untuk pemeriksaan sukarela HIV/AIDS Definisi Operasional Pelayanan voluntary councelling and testing adalah | pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang secara sukarela untuk melakukan tes dan konseling HIV/AIDS Frekuensi Pengumpulan Dat 1 bulan pengumpul data Periode Analisa 3 bulan e Numerator ‘Adanya pelayanan VCT Denominator a — | “Sumber data Instalasi rawat jalan Standar Tersedia dengan tenaga teriatih Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis 8 Peresepan Obat sesuai Formularium Tudul Peresepan Obat sesual Formularium” i Dimensi Mutu Efisienst Tujuan ‘Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di rumah sakit Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa 3bulan a ‘Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium dalm satu bulan ai Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan | Sumber data Instalasi farma: | Standar 100% ‘ Penanggung jawab Komite Medik | pengumpul data9. _Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit Judul | Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit Dimensi Mutu | Efektivitas is Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit | Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan | | pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan di rumah sakit FrekuensiPengumpulan | 3 bulan Data | |[Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumilah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator | Jumiah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit ‘Sumber data Rekam medik Standar 100% Penanggung jawab Kepala rawat jalan | | pengumpul d 10.__Kepuasan Pelanggan di Rawat Jalan [udu Kepuasan Pelanggan di Rawat Jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan | Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, petugas loket Frekuensi Pengumpulan | Setiap bulan Data i Periode Analisa [Numerator if rerata penilaian Kepuasan pasien rawat ee jalan yang disurvei fe H Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei ‘Sumber data | Survei a Stand: 290% Penanggung jawab Kepala rawat jalan [pengumpul data _ i} til, Pelayanan Rawat Inap 1._Ketersediaan Pelayanan Rawat inap Judul | Ketersediaan Pelayanan Rawat inap ia Dimensi Mutu [[Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat imap oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan - | FrekuensiPengumpulan | 1 bulan | Data = o | Periode Anal 3bulan Numerator is di rawat inap yang tersedia di rumah sakitDenominator ‘Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit ‘Sumber data Register rawat inap Standar 100% Penanggung jawab pengumpul data 2. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Bidang Pelayanan Medis | Definisi Operasional Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap EE Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tujuan | Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten 2 Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten FrekuensiPengumpulan | 6 bulan Data u Periode Analisa 6bulan Numerator Jumilah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Denominator Jumiah seluruhtenaga doiter dan perawat yang bertugas di rawat inap | pengumpul data ‘Sumber data Kepegawaian Standar 100% z Penanggung jawab Kepala rawat inap 3.__Tempat Tidur dengan Pengaman Tul | Tempat Tur dengan Pengaman Dimensi at Keselamsian Tujuan Tidak terjainya pasien jatuh dari tempat ur Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur | Numerator Denominator Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data a | Periode Analisa 3 bulan | Jumiah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai | pengaman Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada dirumah sakit [Sumber data Catatan instalasi rawat inap Standar Penanggung jawab pengumpul data 100% Bidang Penunjang (Non Medis) | 4, Kamar Mandi dengan Pengaman judul Kamar Mandi dengan Pengaman Dimensi Mutu ___| Keselamatan Tujuan ‘Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi | Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar ‘mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan~y,r rT rrr yr rr wer rr wewewewevveswVwee eee [ Periode Analisa ‘Numerator 3 bulan Jumiah kamar mandi di ruang rawat inap mempunyé pegangan Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit Pengumpul data ‘Sumber data Catatan instalasi rawat inap [Standar 100% Penanggung jawab Bidang Penunjang (Non Medis) 5._Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap [udu Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap Dimensi Mutu Kompetensi teknis, Kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk ‘menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang ‘mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data [Periode Analisa 3 bulan Pengumpul data 6._Jam Visite Dokter Spesial Numerator Jumlah pasien dalah satu tahun yang mempunyai dokter ‘sebagai penanggung jawab Denominator Jumilah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan ‘Sumber data Rekam medik Standar 100% Ei Penanggung jawab Kepala rawat inap Judul Jam Visite Dokter Spesi Dimensi Mutu ‘Akses, Kesinambungan pelayanan Z | Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan | Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis | setiap hari Kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi Pengumpulan | Data Tiap bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan pengumpul data Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Denominator Jurlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvel | ‘Sumber data | Survei ‘standar [20056 | Penanggung jawab Kepala rawat Inap 7.__Kejadian infeksi Pasca Operasi [Gudut Kejadian Infeksi Pasca Operasi | Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan | Tujuan ‘Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar{ Definisi Operasio Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas {kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (dolor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan pengumpul data Periode Analisa Tiap bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan [ Sumber data Rekam medik Standar 515% Penanggung jawab Kepala rawat Inap eee Angka Kejadian infeksi Nosokomial Definisi Operasional [judul ‘Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokorial rumah sakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan ] Periode Analisa Tiap tiga bulan Lpengumpul data 9. Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh Numerator Jumiah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial | dalam satu bulan | Denominator Jumiah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial | Standar [9% oa Penanggung jawab Kepala rawat inap Judul | Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh Dimensi Mutu Keselamatan pasien | Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama | dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb | Frekuensi Pengumpulan | Tiap bulan Data z Periode Analisa Tiap bulan ‘Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikuranggi jumiah pasien yang jatuh a | Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut | pengumpul data ‘Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggung jawab Kepala rawat inap10. Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS | Dimensi Mutu [Tujuan Definisi Operasional Akses, efisiensi Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 startegi enanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis | harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, | Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti | tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan enanggulangan tuberculosis nasional engumpul data Frekuensi Pengumpulan | Tiap tiga bulan Data [Periode Analisa Tiap tiga bulan | Numerator Jumiah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumiah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan ‘Sumber data __| Register rawat inap, register TB 03 UPK ‘Standar 100% Penanggung jawab Kepala rawat inap 11. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit pengumpul data Tudul Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam mendukung epidemiologi tuberkulosis Definisi Operasional Tidak ada Frekuensi Pengumpulan 1bulan Data_ us Periode Analisa_ 3bulan ‘Numerator Jumiah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan lengkap dan tepat waktu Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis Sumber data Rekam medik pasien | Standar 100% E | Penanggung jawab Rekam Medis 12._Kejadian Pulang Sebelum dinyatakan Sembuh [Gudul Kejadian Pulang Sebelum dinyatakan Sembuh [Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan Tujuan | Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit Definisi Operasional Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter| FrekuensiPengumpulan | 1 bulan Data Periode Anali 3 bulan 1 Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan pengumpul data ‘Sumber data Rekam medik | Standar 55% Penanggung jawab Kepala rawat inap | 13._Kematian Pasien > 48 jam Definisi Operasional Judul Kematian Pasien > 48 jam Dimensi Mutu | Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit pengumpul data Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa Ibulan Numerator jumlah Kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam i dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan ‘Sumber data Rekam medik Standar 5 25/1000 Penanggung jawab Kepala rawat inap | 14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap judul Kepuasan Pelanggan Rawat inap Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan ‘Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu | pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter, erawat, dan Kondisi ruangan Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data | Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumish kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang L disurvel - Denominator Jumiah total pasien yang disurvel——_ ‘Sumber data Survei Standar 290% | Penanggung jawab Kepala rawat inap pengumpul data I z Pelayanan Bedah 1._Ketersediaan Tim Operator Judul Ketersediaan Tim Operator | Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bedah sentralDefinisi Operasional Tim operator adalah tim yang siap untuk melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai Kelas rumah sakit baik cito maupun elektif, yang terdiri dari dokter | spesialis, perawat, dan petugas instrumen sesuai ketentuan yang berlaku Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali Periode Analisa Tiga bulan sekali | pengumpul data 2.__Ketersediaan Fé ilitas dan Peralatan Ruang Operasi Numerator Jumiah tim yang tersedia | Denominator 1 Tl Sumber data Instalasi bedah sentral Standar Sesuai dengan ketentuan Kelas rumah sakit dan kebutuhan Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis ee ene reas Beene eee eteeee es (Buda Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang Operasi Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas at Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan bedah sentral Definisi Operasional | Frekuensi Pengumpulan Data Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit Tiga bulan sekali Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan bedah tral | Denominator Fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada sesuai kelas | rumah sakit | Sumber dai Inventaris instalasi bedah sentral a Standar Sesuai dengan Kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis [pengumpul data 3._Kemampuan Melakukan Judul ‘Tndakan Operatif Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif | Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif. sesuai dengan kelas dan unggulan rumah sakit Definisi Operasional Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan mayor yang dilaksanakan di instalasi bedah sentral Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali [Periode Analisa Numerator | Tiga bulan sekali Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan Denominator Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat dilakukan sesuai kelas RS Pengumpul data | ‘Sumber data Instalasi bedah sentral (Standar 100% 3 Penanggung jawab Kepala ruang bedah4. Waktu Tunggu Operasi Elektif (Gudut Waktu Tunggu Operasi Elektif | Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujyan ‘Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg * Proteinuria > S gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif ‘+ Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator /Jumlah kematianpasien pesalinan Karena pendavahen, preeklampsia/eklampsia, sepsis ional Juma pasien-pasienpersalinan dengan pendaraton, | preeklampsia/eklampsia dan sepsis | Sumber data Standar Rekam medik Rumah Sakit Pendarahan <1 %, preeklampsia <30%, Sepsis 5 0,2 % Penanggung jawab Pengumpul data Kepala Ruang VK L 10._Kepuasan Pelanggan judul Dimensi Mutu | Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Kenyamanan Tujuan ‘Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh | pelanggan terhadap pelayanan rawat inap oleh dokter, perawat, dan kondisi ruangan FrekuensiPengumpulan | 1 bulan | | Data Periode Analisa 3bulan Numerator Jumlah kumulatifhasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei | Denominator Jumlah total pasien yang disurvei Sumber data Survei = ‘Standar 290% Penanggung jawab Lpengumpul data Kepala Ruang VKvi Pelayanan Intensif 1. _Pemberi Pelayanan intensif Judul Pemberi Pelayanan intensif Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan Intensif Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam Persyaratan kelas rumah sakit _pengumpul data Frekuensi Pengumpulan | Tiga bulan sekali Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah tim yang tersedia - Denominator 1 [Sumber data Unit Pelayanan Intensif, ‘Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis 2._Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU Judul Ketersediaan Fasiitas dan Peralatan Ruang ICU _ [ Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas Tujuan esiapan fasiitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan ICU Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan | Intensif i Denominator acca Sumber data inventaris ICU F Standar ‘Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis pengumpul data 3._Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitor dan Ventilator Judul Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitor dan Ventilator _| Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektvitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan bedah sentral Definisi Operasional ‘Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator Frekuensi Pengumpulan ata | Periode Anaiisa Numerator Tiga bulan sekali Tiga bulan sekali | Jumiah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan ‘monitoring dan ventilator[ Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ICU. Sumber data Inventaris ICU | Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit | Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data 4. _Kepatuhan terhadap Hand Hygiene | Judut | Kepatuhan terhadap Hand Hygiene Dimensi Mutu Keselamatan | Tujuan ‘Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang Intensif Definisi Operasional Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai | dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan Frekuensi Pengumpulan | Tiga bulan sekali Data [Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumiah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hhand hygiene Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati ‘Sumber data | Survei Standar 100% | Penanggung jawab Kepala ICU pengumpul data 5._Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU [Gudut Kejadian Infeksi Nosokornial di Ruang ICU ] Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICU | Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi | Frekuensi Pengumpulan | tiap bulan | Data Periode Analisa __[ tiap tiga bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi | nosokomial dalam satu bulan z | Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial | Standar 59% ‘| Penanggung jawab Kepala ICU pengumpul data e | 6._Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam [sudut Rata-Rata Pasien yang Kembali ke Perawatan intensif L dengan Kasus yang Sama < 72 Jam | Dimensi Mutu | Efektivitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data PeriodeAnalisa 3 bulan~~~ rwrww~wwwvvuvvves Numerator Jumiah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan Denominator Jumiah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif b |_dalam periode yang sama Sumber data Rekam medik : Standar 3% Penanggung jawab Kepala ICU Lpengumpuldete pe VII. Pelayanan Radiologi iologi Judul | Pemberi Pelayanan Radiologi Dimensi Mutu ___| Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan Radiologi oleh tenaga yang Kompeten Definisi Operasional Pemberi Pelayanan Radiologi adalah dokter spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit ‘Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa 3bulan [ Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi Denominator 1 Sumber data Kepegawaian, Instalasi Radiologi Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai _persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis dan Penunjang (Medis) pengumpul data 2. _Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi Judul | Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas | Tujuan’ Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan radiografi z Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk | pelayanan radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit Frekuensi Pengumpulan | Tiga bulan sekali | Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jenis dan jumlab fasilitas, mesin dan peralatan | __| pelayanan radiografi Denominator ae ‘Sumber data Inventaris instalasi Radiologi Standar ‘Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data 3._Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax judul ‘Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax [Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan ‘Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologiDefinisi Operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Pengumpul data FrekuensiPengumpulan | 1 bulan | | Data Periode Analisa 3 bulan Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam satu bulan Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut___ ‘Sumber data Rekam medik a Standar 3 jam Penanggung jawab Kepala radiologi Kerusakan Foto Judul Kerusakan Foto Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi | [Tujuan ‘Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi Operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat dibaca pengumpul data Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa 3 bulan ‘Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam i bulan [Denominator Jumiah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan ‘Sumber data Register radiologi Standar 52% q | Penanggung jawab Kepala radiologi 5.__Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label | Dimensi keselamatan pasien Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan | pelabelan foto Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan | Data | Periode Analisa Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan identitas dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri | 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Numerator jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan pelabelan benar Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan Sumber data Rekam medik, Laporan keselamatan pasien : Standar 100% Penanggung jawab Pengumpul data Kepala radiologi 6.__Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Judul Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Dimensi Mutu | Kompetensi teknis | Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosisvin, | Definisi Operasional Pelaksana eksperti Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan rontgen adalah dokter spesialis adiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan ‘adiologi . Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi | pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta, Lbulan pengumpul data 7.__Kepuasan Pelanggan Numerator Jumiah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan Denominator | Jumiah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu Bulan - ‘Sumber data Register di instalasi radiologi ‘Standar 100% Penanggung jawab Kepala radiologi Judul Dimensi Mutu Kepuasan Pelanggan Kenyamanan Tujuan | Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan Radiologi Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh elanggan terhadap pelayanan radiologi pengumpul data Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa 3bulan ‘Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas _ Denominator Jumlah total pasien yang disurvei Sumber data Survei Standar 280% Penanggung jawab Kepala radiologi 1. Pemberi Pel [udu Dimensi Mutu __| Pemberi Pelayanan Petologi Klinik Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik jologi Klinik Kompetensi teknis Tujuan | Tersedianya Pelayanan Patologi Klinik oleh tenaga yang kompeten | Definisi Operasional Pemberi Pelayanan Patologi Klinik adalah dokter spesialis. patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit FrekuensiPengumpulan 1 bulan Data Periode Analisa 3 bulan te ‘Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan patologi Klinik Denominator fa Sumber data Kepegawaian, Instalasi laboratorium ‘Standar Dokter spesialis patologi klnik dan analis sesuai dengan _persyaratan kelas rumah sakitPenanggung jawab pengumpul data Bidang Penunjang (Medis) 2._Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan patologi Klinik Definisi Operasional. __| elektif ses Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, ‘mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk elayanan laboratorium patologi klinik baik cito maupun dengan kelas rumah sakit | Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali | Data | Periode Analisa Tiga bulan sekali ‘Numerator Denominator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan elayanan laboratorium patologi klinik 1 pengumpul data [Sumber data Inventaris instalasi Laboratorium Standar ‘Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis L - Definisi Operasional 3._Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Judul ‘Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi | Tujuan ‘Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk Pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai asien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Lpengumpul data Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data [Period Analisa 3 bulan | Numerator jumiah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut ‘Sumber data | Survei = Standar 120 mer | | Penanggung jawab Kepala Laboratorium 4. _ Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium judul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Labor Dimensi Mutu keselamatan pasien Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan spesimen laboratorium Definisi Operasional Kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium adalah tertukarnya spesimen milik rang yang satu dengan orang lain| Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event Data zt Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator jumiah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa dikurangi jurlah spesimen yang tertukar Denominator Jumiah seluruh spesimen laboratorium yang pengumpul data diperiksa as Sumber data Rekam medik, Laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggung jawab Kepala Laboratorium 5._Kemampuan Memeriksan HIV-AIDS Judul Kemampuan Memeriksan HIV-AIDS E Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan i Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa HIV-AIDS Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah pemeriksaan skrining HIV kepada pasien yang diduga mengidap HIV/ pengumpul data ADs Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan | Data Periode Analisa | 3bulan i Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan HIV/AIDS Denominator 1 | Sumber data Rekam medik [Standar Tersedia Penanggung jawab Kepala Laboratorium | 6. _Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru Definisi Operasional_ (Budut Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru [Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa mikroskopis tuberkulosis par Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah emeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya Mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak pasien Denominator Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data é | Periode Analisa 3bulan ‘Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan tuberculosi 1 ‘Sumber data Rekam medik z Standar Tersedia Penanggung jawab pengumpul data Kepala Laboratorium | 7. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laborat Dimensi Mutu Kompetensi tekt Tujuan Pembacaan dan verifiasi hasil pemeriksaan | laboratorium dilakukan oleh tenaga ahi untuk memastikan ketepatan diagnosisDefinisi Operasional dokter yang meminta. Pelaksania ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis Patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk ‘melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan ada lembar hasil pemeriksaan yang dikitimkan pada Pengumpul data 8. Tidak adanya Kesalahan Judul Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium FrekuensiPengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa 3bulan if _| Numerator Jumlah hasil lab yang diverifiasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan ‘Sumber data Register di instalasi laboratorium Standar 100% Penanggung jawab Kepala Laboratorium Tidak adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dimensi Mutu Keselamatan (Tujuan ‘Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi Operasional Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium ‘meliputi kesalahan identifiasi, kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel, dan kesalahan penyerahan hasil laboratorium Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data _| Periode Analisa 3bulan pengumpul data | 9. _Kesesualan Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam satu bulan | Denominator Jumiah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut ‘Sumber data Rekam medik Standar 100% Penanggung jawab Kepala Laboratorium Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efilensi Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium patologi klinik Definisi Operasional Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu ppelayanan laboratorium patologi Klinik oleh pihak di luar rumah sakit yang kompeten Frekuensi Pengumpulan | 3 bulen Data Periode Analisa 3 bulan pengumpul data Numerator | Jumiah parameter diperiksa yang sesual | Denominator jumlah seluruh parameter yang diperiksa zl ‘Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Laboratorium10._Kepuasan Pelanggan (Gudut | Kepuasan Pelanggan far] . [Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan | Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan » | laboratorium > Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh | pelanggan terhadap pelayanan laboratorium > FrekuensiPengumpulan | 1 bulan El Data 2 > Periode Analisa 3bulan Numerator Jumiah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien > yang disurvei Denominator ‘[sumiah total pasien yang disurvel i » ‘Sumber data _| Survei = 7d > Standar 280% i Penanggung jawab Kepala Laboratorium > engumpul data » 1X, Pelayanan Rehabilitasi Medik > 1. _Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik Tudul Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik d Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan ' rehabilitasi medik > Definisi Operasional Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah dokter spesialisrehabilitasi medik, dan fiioterapis yang > ‘mempunyai Kompetensi sesuai yang dipersyaratkan | dalam persyaratan kelas rumah sakit » FrekuensiPengumpulan | Tiga bulan sekali Data z ’ Periode Analisa Tiga bulan sekali ) [Numerator Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi medik Denominator 1 z » | Sumber: | Unit Pelayanan Rehab Medik Standar ‘Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit ’ Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis, ) pengumpul data > 2. _Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik ' Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas | Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk 5 memberikan pelayanan rehabilitasi medik a , | Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk ) pelayanan rehabilitasi medik baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit , Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan sekali | Data ' Periode Analisa Tiga bulan sekali j Numerator Jenis dan jumiah fasilitas dan peralatan pelayanan # rehabilitasi medik , [Denominator 1~ ry rrr rrr rrr wr wr wewrwewevewewe see eee [ Sumber data tnventaris instalasi rehabilitasi medik | Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis Pengumpul data 3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi | Medik. Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan | Tergambarnya kejadian kesalahan Klinis dalam i rehabilitasi medik - Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah | memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan _pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data : | Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumiah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan | Denominator Jumiah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan q ‘Sumber data Rekam medik eel | Standar 100% Penanagung jawab Kepala rehabilitasi medik tng en cine eee 4. _Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan judul | Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi | yang Direncanakan Dimensi Mutu esinambungan pelayanan dan efektivitas ‘Tujuan ‘Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi ____| sesuai yang direncanakan Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan | 3 bulan Data [ Periode Analisa 6bulan ‘Numerator Jumiah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Denominator jumiah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan ‘Sumber data — | Rekam medik Standar 50% Penanggung jawab Kepala rehabilitasi medik pengumpul data 5. Kepuasan Pelanggan judul - Kepuasan Pelanggan Dimensi Mutu Kenyamanan _ Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik LDefinisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh elanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan | pengumpul data Pelayanan Farmasi | Periode Analisa 3 bulan Numerator umlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ‘Sumber data ‘Survei Standar 280% Penanggung jawab Kepala rehabilitasi medik 1._Pemberi Pelayanan Farmasi [udu Pemberi Pelayanan Farmasi Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas | Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasi Definisi Operasional Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten ‘Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit_ Frekuensi Pengumpulan | Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Tiga bulan sekali ‘Numerator Denominator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasi 1 pengumpul data Sumber data Instalasi Farmasi Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit | Penanggung jawab Bidang Penunjang (Medis) 2._Ketersediaan Fasilitas dan Perali fan Pelayanan Farmasi [Judur Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi imensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan farmasi Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan farmasi sesuai dengan persyaratan kelas, rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali Periode Analisa Tiga bulan sekali pengumpul data Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Denominator 1 é Sumber data [inventaris instalasi Farmasi | Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis3.__Ketersediaan Formularium (dudut Ketersediaan Formularium Dimensi Mutu Efiiensi Tujuan ___| Tergambarnya efiiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit FrekuensiPengumpulan | 1 bulan Data | Petiode Analisa 3 bulan z Numerator Dokumen Formularium Denominator 1 ‘Sumber data Survei Standar ___|Tersedia dan updated paling lama 3 tahun Penanggung jawab Komite Medik pengumpul data I 4._Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Judul ___| Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi__ Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efiiensi Tujyan | Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa—_—_—(| 3 bulan Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan | Denominator jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut [Sumber data Survei Standar $30 menit Penanggung jawab Kepala Farmasi pengumpul data i 5. _ Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul q Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan DimensiMutu | Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efilensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi —_ Definisi Operasional | Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 3bulan Numerator umiah Kurmulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber data ‘survei : Standar $60 menit Penanggung jawab | Kepala Farmasi Pengumpul dataxi. 6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat | 2. Salah dalam memberikan dosis 3, Salah orang Data | 4. Salah jumiah Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Periode Analisa 3bulan_ | pengumpul data 7. Kepuasan Pelanggan Numerator | Jumiah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan é pemberian obat Denominator Jumish seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei Sumber data Survei ‘Standar 100% | Penanggung jawab | Kepala Farmasi judul Kepuasen Pelangg : Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan ‘Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi | Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi FrekuensiPengumpulan | 1 bulan Data | Periode Analisa 3bulan Pengumpul data Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei i Denominator Jumlah total pasien yang disurvel : [ Sumber data surveil - a Standar 280 Z Penangeung jawab Kepala Farmasi Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Pelayanan Gizi 1._Pemberi Pelayanan Gizi Judul Pemberi Pelayanan Gizi Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas Tujuan | Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang ‘mempunyai Kompetensi sesuai yang dipersyaratkan | dalam persyaratan kelas rumah sakit Tiga bulan sekali Data _ 2 Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumiah dan jenis tenaga ahii gizi yang bekerja di _instalasi gizi Denominator ia‘Sumber data | Instalasi Gizi Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab pengumpul data Dimensi Mutu Bidang Penunjang (Non Medis) n Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi | Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi Keselamatan dan Efektivitas Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan gizi Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan gizi sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Tiga bulan sekali | pengumpul data Periode Analisa Tiga bulan sekali ‘Numerator ____|Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gizi Denominator 1 ‘Sumber data Inventaris instalasi Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit - Penanggung jawab | Bidang Penunjang (Non Medis) 3. _Ketepatan Waktu Pemeberian Makanan Kepada Pasien Judul | Ketepatan Waktu Pemeberian Makanan Kepada Pasien Dimensi Mutu Efektvitas, akses, kenyamanan a Tujuan Tergambarnya Efektivitas pelayanan instalasi Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 1 bulan 3 bulan pengumpul data Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber data Survei Standar 290% Penanggung jawab Kepala gizi 4, Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet judul Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet Dimensi Mutu Keamanan, efiiensi Tujuan | Tergambarnya kesalahan dan efitensi pelayanan instalasi gi Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet. Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data _ Period Analisa 3bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jurnlah pemberian makanan yang salah diet[Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan ‘Sumber data | survei Standar [100% s Penanggung jawab Kepala gizi pengumpul data judul 5._Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien Dimensi Mutu Efektivitas dan efiisen Tujuan Definisi Operasional ‘Tergambarnya efektivitas dan instalasi gizi | Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien iensi pelayanan Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data i Periode Analisa | Bbulan pengumpul data Numerator | Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang [_ disurvei dalam satu bulan z Denominator Jumlah porsi makanan pasien pasien yang disurvei dalam satu bulan Sumber data ‘Survei_ i Standar $20% a Penanggung jawab Kepala gizi 6. _Kepuasan Pelanggan [dudut Kepuasan Pelanggan | Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan | Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan iti Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh elanggan terhadap pelayanan gizi Frekuensi Pengumpulan 1 bulan | Data : [Periode Analisa 3 bulan Pengumpul data | Numerator Jumiah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien - ‘yang disurvei Denominator Jumiah total pasien yang disurvel ‘Sumber data | Survei = Standar | 280% c Penanggung jawab Kepala giz) Pelayanan Transfusi Darah 1._ Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah Judul ‘Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektvitas FTujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank darah Definisi Operasional Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang ‘mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan bank darah rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali[ Periode Analisa Tiga bulan sekali pengumpul data 2.__Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah ‘Numerator | Jumiah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah sakit ana | Denominat 1 ate zy ‘Sumber data | Bank Darah Rumah Sakit | Stendar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah Rumah sakit Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah Dimensi Mutu kKeselamatan dan Efektivitas Tujuan esiapan fasiitas dan peralatan rumah sakit untuk memberikan pelayanan bank darah | Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin, dar eralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bank darah n pengumpul data 3. _Kejadian Reaksi Transfusi Rumah Sakit FrekuensiPengumpulan | Tiga bulan sekali | Data Periode Anal Tiga bulan sekal Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah Denominator i Sumber data Inventaris Bank Darah | Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit Penanggung jawab idang Pelayanan Medis Zl | pengumpul data [udul ~ | Kejadian ReaksiTransfusi Dimensi Mutu Keselamatan zi Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah Kejadian tidak diharapkan (KTD) Yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi | alergi infeksi akibattransfusi, hemoliss akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai ibat pemberian transfusi darah Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan | Data Periode Analisa 3bulan Numerator | Jumiah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan | Denominator Jumiah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Z Sumber data Rekam medik Standar 0,01 % Penanggung jawab Penanggung Jawab BDRS 4. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi Judul | Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan [Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darahxi, |[_Definisi Operasional Cukup jelas Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa [3 bulan Numerator Jumiah permintaan kebutuhan darah yang dapat # dipenuhi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 3 bulan ‘Sumber data Survei i ([Standar 100% Penanggung jawab Penanggung Jawab BDRS Pengumpul data I Definisi Operasional Kepuasan Pelanggan Judul ___| Kepuasan Pelanggan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan PeDies eee eres Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan BDRS pengumpul data Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data | Periode Analisa 3bulan as Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien : yang disurvei Denominator Jumiah total pasien yang dicurvei Sumber data Survei Standar : 280% Penanggung jawab | Penanggung Jawab BDRS Pelayanan Pasien dari Keluarga Miskin 1._Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin [Judut Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miski [Dimensi Mutu Akses in Tujuan ‘Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Pasien Keluarga adalah pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas) atau kartu jaminan kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan tidak mampu yang sah Tiga bulan sekali pengumpul data I Periode Analisa Tiga bulan sekali : Numerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga miskin eae [Denominator 1 [Sumber data Jamkesmas/Jamkesda Standar Z [Tersedia Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis2._Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin Judul Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin Dimensi Mutu TAkses Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit Definisi Gperasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas) atau krartu jaminan kesehatan daerah, atau membawa surat keterangan tidak mampu yang sah | FrekuensiPengumpulan | Tiga bulan sekali Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan Pelayanan Keluarga Miskin Denominator 1 ‘Sumber data Arsip SK Standar [Ada Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis | pengumpul data Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan Judul Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan | Dimensi Mutu ‘Akses Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari keluarga miskin Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai ppasien mendaftar sampai verifiasi kepesertaan selesai Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumiah kumulatif waktu tunggu verifiasi kepesertaan __pasien dari keluarga miskin yang disurvei Denominator Jumiah seluruh pasien dari keluarga miskin yang | disurvei | Sumber data | Survei Waktu Tunggu Verifiasi Kepesertaan Standar £15 menit a Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis | pengumpul data 4._Tidak Adanya Biaya Tambahan yang Ditagihkan pada Keluarga Miskin Judul Tidak Adanya Biaya Tambahan yang Ditagihkan pada Keluarga Miskin [Dimensi Mutu ‘Akses dan efiensi Tujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan kepada pasien dari keluarga miskin Definisi Operasional Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada i pasien keluarga miskin Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data z Period Analisa 3bulan Numerator Jumiah pasien keluarga miskin yang tidak dikenakan biaya tambahan dikurangi jumiah pasien keluarga |_miskin yang dikenakan biaya tambahan Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskinxiv. Pengumpul data ‘Sumber data Survei Waktu Tunggu Verifiasi Kepesertaan | Standar 100% Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis 5.__Pasien Keluarga Miskin yang Dilayani (Judui | Pasien Keluarga Miskin yang Dilayani Dimensi Mutu [Akses Tujuan | Definisi Operasional t= ——_| bekerjasama dengan Rs Frekuensi Pengumpulan | Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin ee jen Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien emegang kartu Jamkesmas atau jamkesda yang, 1 bulan Denominator Data Periode Analisa [3 bulan Numerator Jummlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah sakit [dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien keluarga rumah sakit dalam satu bulan pengumpul data 6. _Kepuasan Pelanggan ‘Sumber data Register pasien Standar 100% Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis Judul | Dimensi Mutu Tujuan | Definisi Operasional Kepuasan Pelanggan Kenyamanan ‘Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keluarga miskin Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan tethadap pelayanan keluarga miskin Frekuensi Pengumpulan Data ‘bulan | Periode Analisa 3bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei | Denominator Jumiah total pasien yang disurv | Sumber data ‘Surv a Standar [380% Penanggung jawab Bidang Pelayanan Medis | pengumpul data Pelayanan Rekam Medik 1._Pemberi Pelayanan Rekam Medik Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik | Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan Rekam medik Definisi Operasional Pemberi pelayanan Rekam medik adalah tenaga yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan | dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan Rekam medik Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali| Periode Analisa Tiga bulan sekali pengumpul data Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi Rekam medik rumah sakit Denominator in Sumber data___|Instalasi Rekam medik Rumah Sakit Standar | Sesual dengan persyaratan Kelas eumahsaut | Penanggung jawab | Kepala Rekam medik freee | Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan ] L Rawat Jalan Dimensi Mutu efektivitas, kenyamanan, efiiensi Tujuan ‘Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi Operasional Dokumen Rekam medik rawat jalan adalah dokumen Rekam medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai | Rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas. Frekuensi Pengumpulan | tiap bulan Data : Periode Analisa tap tiga bulan ‘Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam medik sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan Rekam medik yang diamati Sumber data hrasilsurvei pengamatan di ruang pendaftaran rawat | jalan untuk pasien baru /di ruang Rekam medik untuk I. Zi asien lar _| ‘Standar 510 menit Penanggung jawab Kepala Rekam medik pengumpul data 3._Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan ] | Rawat Inap | Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efiiensi 2 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Rekam medik rawat inap Definisi Operasional Dokumen Rekam medik rawat inap adalah dokumen Rekam medik pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai | rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien | FrekuensiPengumpulan | tiap bulan Data _ Periode Analisa ‘lap tiga bulan ‘Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam medik rawat inap yang diamati Denominator Total penyediaan Rekam medik rawat inap yang diamati ‘Sumber data hasilsurvei Standar_ | S15 menit Penanggung jawab pengumpul data Kepala Rekam medik4. _Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam setelah Selesai Pelayanan Judut Kelengkap: Pengisian Rekam Medik 24 Jam setelah Selesai | Definisi Operasional Pelayan : [Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan | Tujuan ‘Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang. | telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang ‘meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. Frekuensi Pengumpulan Data ‘1 bulan pengumpul data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumiah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan ‘Sumber data Survei standar 100% ace Penanggung Kepala Rekam medik 5.__Kelengkapan Informed Concent setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas [Judur Kelengkapan Informed Concent setelah Mendapatkan ] Informasi yang Jela Dimensi Mutu Keselamatan é a Tujuan ‘Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan | asien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Frekuensi Pengumpulan | Data 1bulan Periode Analisa 3bulan Penangguneg ja pengumpul data Numerator Jumiah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Denominator — Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulan E (‘Sumber data Survei indar 100% Kepala Rekam medik 6. _Kepuasan Pelanggan i [Suda Kepuasan Pelanggan Sr [Dimensi Mutu Kenyamanan al Tujuan ‘Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan Rekam medik Definisi Operasional ‘Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rekam medikFrekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data é [Periode Analisa 3 bulan | Numerator Jumlah kumulatifhasil penilaian kepuasan dari pasien | “yang disurvei Denominator Jumiah total pasien yang disurvel ‘Sumber data vei Standar 280% Penanggung jawab Kepala Rekam medik Pengumpul data Pengelolaan Limbah 1, __Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit [augur ‘Adanya Penanegung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Dimensi Mutu Keselamatan, Efiiensi, dan Efektivitas Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan perundangan Definisi Operasional Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit. Frekuensi Pengumpulan | Tiga bulan sekali Data Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Denominator 1 | Sumber data instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan Permenkes No 1204 thn 2004 Penanggung jawab pengumpul data Bidang Penunjang (Medis) 2. _Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit | Dimensi Mutu Keselamatan an Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk Pengelolaan Limbah Rumah Sakit | Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan, | yang harus tersedia untuk pengelolaan limbah rumah sakit sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratanPermenkes No 1204 thn 2004 | Data Periode Analisa Frekuensi Pengumpulan | Tiga bulan sekali Tiga bulan sekali Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan I. limbah rumah saki Z Denominator 1 ‘Sumber data Inventaris Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah SakitPengumpul data | Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan Permenkes No 1204 thn 2004 Penanggung jawab Bidang Penunjang (Medis) 3. _Pengelolaan Limbah Cair Tudul [ Pengeloiaan Limbah Cair z Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan | Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan Definisi Operasional Periode Analisa Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis ‘maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat itasi di rumah sakit Tiap minggu sekali Tiga bulan sekali Pengumpul data Judul Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan ie erundangan Denominator 1 Sumber data Observasi tiap Seminggu sekali Standar | Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan | persyaratan Permenkes No 1204 thn 2004 Penanggung jawab Bidiang Penunjang (Medis) 4, _Pengelolaan Limbah Padat Pengelolaan Limbah Padat Keselamatan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari_ lingkungan | Definisi Operasional Limbah Padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang | maupun yang dihasilkan dari pengunjung rumah sakit, | Frekuensi Pengumpulan | Tiap minggu sekali je Analisa Tiga bulan sekali Numerator Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan peraturan perundangan Denominator 1 | Sumber data ___| Observasi tiap seminggu sekali ‘Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan Permenkes No 1204 thn 2004 Penanggung jawab pengumpul data 5. Baku Mutu Limbah Cair Bidang Penunjang (Medis) | Definisi Operasional Judai Baku Mutu Limbah Cair 7 Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan ergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 me/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9, ammonia <0.1 m¢/l, phasphat < 2 mg/l Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Pengumpul data Periode Analisa 3 bulan Numerator Hasillaboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu | Denominator Jumiah seluruh pemeriksaan limbah cair | [Sumber data hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggung jawab Bidang Penunjang (Medis) Pelayanan Administrasi Manajemen 1._Kelengkapan Pengisian Jabatan Judul | Kelengkapan Pengisian Jabatan ] Dimensi Mutu Efektivitas Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit Definisi Operasional Jabatan adalah jabatan struktural dan fungsional sebagaimana tersurat dalam struktur organisasi rumah, sakit Frekuensi Pengumpulan | 6 bulan Data I ‘i Periode Analisa 6bulan pengumpul data Numerator Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisi sesuai dengan kompetensinya é Denominator Jumlah posisi jabatan struktural dan fungsional yang. - ada dalam struktur ‘Sumber data Kepegawaian a Standar 290% Penanggung jawab Bagian Tata Usaha 2.__Peraturan Internal Rumah Sakit judul Peraturan Internal Rumah Sakit Dimensi Mutu Efektivitas - [Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit, ‘adanya kejelasan hubungan kerja pemilk, direksi, dan praktisi medis Definisi Operasional | Peraturan Internal Rumah Sakit adalah peraturan yang | disusun oleh pemilik yang mengatur tata hubungan kerja pemilk, direksi, dan praktisi medis di rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan Periode Analisa 6bulan faa | Numerator Peraturan Internal Rumah Sakit | Denominator 2 z | ‘Sumber data Sekretariat Standar ‘Ada ditetapkan oleh pemilik Penanggung jawab_ Bagian Tata Usaha | Lpengumpul dat._ Peraturan Karyawan Rumah Sakit [judul Peraturan Karyawan Rumah Sakit Dimensi Mutu Efektivitas Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah ‘| sakit dan keseimbangan kesejahtaraan karyawan dan kinerja pelayanan Definisi Operasional Peraturan Karyawan Rumah Sakit adalah seperangkat peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan kerja agar ada kepastian tugas, | kewajiban, dan hak-hak karyawan rumah sakit, sehingga tercipta dan terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja pelayanan Frekuensi Pengumpulan | 1 tahun Data Periode Analisa tahun Numerator Peraturan Karyawan Rumah Sakit | Denominator i ‘Sumber data Sekretariat _ c Standar "Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit Penanggung jawab pengumpul data 4. Daftar Usulan Kepangkatan Bagian Tata Usaha Judul Daftar Usulan Kepangkatan Dimensi Mutu Efektivitas Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit Definisi Operasional Daftar Urutan Kepangkatan adalah salah satu bahan objektif untuk melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasarkan sistem karir dan prestasi kerja pengumpul data FrekuensiPengumpulan | 6 bulan [Data a Periode Analisa 6 bulan Numerator Daftar Urutan Kepangkatan Denominator 1 z ‘Sumber data_ Sekretariat g Standar ‘Ada dan di-update tiap 6 bulan Penanggung jawab Bagian Tata Usaha | 5. Perencanaan Strategis Rumah Sakit judul Perencanaan Strategis Rumah Sakit [ Dimensi Mutu Efektivitas Tujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam mengemban visi dan mi Definisi Operasional Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka Panjang rumah sakit untuk menentukan strategi serta ‘mengambil keputusan untuk mengalokasikan sumber daya untuk mencapai tujuan strategi Frekuensi Pengumpulan | 6 bulan Data | Periode Analisa 6 bulan Numerator Perencanaan StrategiDenominator 1 | Sumber data Standar ‘Ada dokumen rencana strategis —=—=~S~S~S Penanggung jawab Bagian Tata Usaha Pengumpul data 6.__Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit [dudul Perencanaan Pengembangan SOM Rumah Sakit Dimensi Mutu Efektivitas sn Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan karir karyawan Definisi Operasional Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan | kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir SDM Frekuensi Pengumpulan | 1 tahun | Data | Petiode Analisa [Ttahun Numerator Perencanaan Pengembangan SDM Denominator ai ‘Sumber data Sekretariat Standar ‘Ada dokumen rencana pengembangan SDM Penanggung jawab Bagian Tata Usaha | pengumpul data -_Tindak Lanjut ePenyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi [Gudur Tindak Lanjut ePenyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat | Direksi : Dimensi Mutu Efektivitas, Tujuan ‘Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan tethadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam ertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing. Frekuensi Pengumpulan | 1 bulan Data i Periode Analisa [3 bulan ‘Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan | Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu I bulan ‘Sumber data Notulen rapat | Standar 100% Penanggung jawab Bagian Tata Usaha | Pengumpul data 8. _Ketepatan Waktu Pengusulan Kenalkan Pangkat Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat Dimensi Mutu efektivitas, efliensi, kenyamanan Tujuan ‘Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat | kesejahteraan pegawai \ | i