PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Jalan Masjid Sultan Lingga No. 39
Kelurahan Daik, kecamatan Lingga, Provinsi Kepulauan Riau 29811
Email : kesbangpollingga@yahoo.com

Daik Lingga, 17 Januari 2023

Nomor : 300/KESBANGPOL-IDEOLOGI/I/2023/043 Kepada Yth.

Sifat : Penting Kacabdis Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) lembar Provinsi Kepulauan Riau
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Seleksi Paskibra Di –
Tingkat Kabupaten Lingga dan Tingkat Tempat
Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2023

Dalam rangka melaksanakan program PENGUATAN IDEOLOGI

PANCASILA DAN KARAKTER KEBANGSAAN dalam hal ini adalah
Penyelenggaraan Seleksi dan Pelatihan Pasukan Pengibar Bendera Tahun 2023
dengan ini disampaikan hal – hal sebagai berikut:
1. Seleksi atau penjaringan ditingkat Kabupaten Lingga rencananya akan
dilaksanakan pada minggu ketiga bulan Maret 2023. (surat resmi menyusul).
2. Agar sekolah segera mempersiapkan peserta seleksi ditingkat sekolah dan
selanjutnya berkoordinasi dengan Kecamatan untuk mengadakan seleksi atau
penjaringan ditingkat Kecamatan.
3. Persyaratan calon peserta seleksi Paskibra tingkat Kabupaten Lingga terlampir.
4. Persyaratan dan nama calon peserta seleksi Paskibra terima Badan Kesatuan
Bangsa Dan Politik Kabupaten Lingga paling lambat tanggal 02 Maret 2023
5. Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Saudara Andi Suryadi, S.Kom,
M.IP Nomor HP 0821 7096 1593

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
LAMPIRAN I

PERSYARATAN UMUM:
1. Siswa/Siswi SLTA/Sederajat;
2. Pada saat melakukan seleksi, calon peserta Paskibraka masih duduk di kelas
Sepuluh (X) SLTA/Sederajat;
3. Tinggi badan Minimal untuk Putra 170 Cm dan Maksimal 180 Cm dan untuk
putri minimal 165 cm dan Maksimal 175 cm;
4. Berkepribadian dan Berakhlak Mulia;
5. Badan tegak dan tidak menderita cacat kaki (tidak berbentuk ‘’O atau ‘’X”, serta
sehat Jasmani dan Rohani (terutama gigi, kulit dan mata) dibuktikan dengan
surat keterangan dari Dokter setempat;
6. Penampilan segar, gembira, simpatik dan menarik;
7. Belum pernah menjadi Paskibraka Tingkat Nasional, Provinsi, maupun
Kabupaten/Kota (Untuk calon Paskibraka Provinsi), belum pernah menjadi
Paskibraka Tingkat Kabupaten (Calon Paskibraka Kabupaten);
8. Menguasai Seni Budaya Daerah (Budaya Melayu);
9. Berat badan sesuai ketentuan (Tabel Terlampir);
10. Lulus seleksi yang dilaksanakan oleh panitia tingkat Kecamatan;
11. Aktif mengikuti kegiatan ekstrakurikuler;
12. Nilai Raport di atas nilai rata-rata kelas;
13. Bahasa Inggris aktif (Lisan dan Tulisan);
14. Untuk putri, diatas dasar keyakinan diperbolehkan menggunakan Jilbab;
15. Membawa Pakaian Olahraga dan Baju seragam SMA/SMK/Sederajat;
16. Membawa Baju Putih dan Celana/Rok Hitam pada saat Seleksi ditingkat
Kabupaten;
17. Mematuhi semua ketentuan yang berlaku selama proses seleksi atau Pelatihan
berlangsung.

PERSYARATAN ADMINISTRASI
a. Biodata (Terlampir);
b. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 2
(Empat) lembar, yaitu menggunakan seragam Sekolah dan latar belakang
merah;
c. Foto copy kartu pelajar/KTP sebanyak 2 (dua) lembar;
d. Foto copy STTB/Ijazah terakhir sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Foto copy Buku Rapor 1 (satu) semester terakhir sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Foto copy Akta Kelahiran;
g. Surat Izin Orang Tua;
h. Surat Izin Sekolah;
i. Surat Keterangan Aktif Mengikuti Ekstrakurikuler dari Sekolah;
j. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
k. Surat Pengantar dari Kecamatan.
l. Seluruh persyaratan peserta dimasukan kedalam map plastik bertali warna
merah.
LAMPIRAN II

TABEL BERAT DAN TINGGI BADAN

CALON PESERTA PASKIBRAKA TAHUN 2023
KABUPATEN LINGGA

BERAT BADAN BERAT BADAN BERAT BADAN

TINGGI BADAN
MINIMAL (KG) IDEAL (KG) MAKSIMAL (KG)

165 50 55 60

166 51 56 61

167 52 57 62

168 53 58 63

169 54 59 64

170 55 60 65

171 56 61 66

172 57 62 67

173 58 63 68

174 59 64 69

175 60 65 70

176 61 66 71

177 62 67 72

178 63 68 73

179 64 69 74

170 65 70 75
LAMPIRAN III

JUMLAH ALOKASI PESERTA

SELEKSI CALON PASKIBRAKA TAHUN 2023
KABUPATEN LINGGA

NO KECAMATAN JUMLAH KETERANGAN

1 LINGGA 18 9 Putra dan 9 Putri

2 LINGGA UTARA 4 2 Putra dan 2 Putri

3 LINGGA TIMUR 4 2 Putra dan 2 Putri

4 SENAYANG 6 3 Putra dan 3 Putri

5 KATANG BIDARE 2 1 Putra dan 1 Putri

6 BAKUNG SERUMPUN 2 1 Putra dan 1 Putri

7 TEMIANG PESISIR 2 1 Putra dan 1 Putri

8 SINGKEP 20 10 Putra dan 10 Putri

9 SINGKEP PESISIR 2 1 Putra dan 1 Putri

10 SINGKEP BARAT 4 2 Putra dan 2 Putri

11 SINGKEP SELATAN 2 1 Putra dan 1 Putri

12 SELAYAR 2 1 Putra dan 1 Putri

13 KEPULAUAN POSEK 2 1 Putra dan 1 Putri

KETERANGAN : Calon peserta Paskibraka setiap Kecamatan sesuai dengan jumlah

alokasi harus seimbang antara putra dan putri.
 Foto
4x6
(Latar belakang
merah)
BIODATA PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA
TAHUN 2023

1. Kabupaten : LINGGA
2. Nama Lengkap : ............................................................................................
3. Nama Panggilan : ............................................................................................
4. Jenis Kelamin : ............................................................................................
5. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................
6. Agama : ............................................................................................
7. Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Telp Rumah dan HP : ............................................................................................
Email : ............................................................................................
8. Nama Orang Tua/Wali : ............................................................................................
Anak ke : ........Jumlah Saudara Kandung..........................
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ............................................................................................
Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................................
............................................................................................
Telp/HP : ............................................................................
9. Nama Sekolah : ............................................................................................
Kelas : ................................................................................
Alamat Sekolah ............................................................................................
............................................................................................
Telp/Fax Sekolah : ............................................................
10. Keterampilan : 1) .......................................................................................
2) .......................................................................................
3) .......................................................................................
11. Kemampuan Bahasa : 1)Bahasa Inggris (a). Aktif (b). Pasif
Asing
2)Bahasa Asing Lainnya ...................................................
3)........................................................................................
4)........................................................................................
12. Berat Badan : Kg
13. Tinggi Badan : Cm
14. Ukuran Baju Training :
15. Ukuran Sepatu :
16. Ukuran Peci :

..................., ............................2023
PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA

(......................................)
 SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIP/NIK :
Alamat Sekolah Lengkap :
No. Telp/Faks Sekolah :
Kepala Sekolah dari
Nama Murid (Lengkap) :
Umur :
Asal Sekolah :
Asal Kecamatan :
Alamat Rumah Lengkap :

Sesuai dengan Surat dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Lingga,
sebagai peserta Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lingga dan Tingkat Provinsi
Kepulauan Riau Tahun 2023, menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lingga Tingkat Provinsi
Kepulauan Riau Tahun 2023 dan seluruh rangkaian kegiatan Seleksi Paskibraka
Tahun 2023.
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Seleksi Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

…………………………………
 SURAT PENYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Calon Paskibraka :

Tempat, Tanggal lahir :
Nomor HP : Email :
Alamat Lengkap :
Agama :
Sekolah :
Asal Kecamatan :

Sesuai dengan Surat dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kabupaten Lingga,
sebagai peserta Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lingga Tahun 2023, menyatakan
bahwa saya sebagai peserta :
1. Belum pernah menjadi Paskibraka Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten/Kota;
2. Pada waktu seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lingga duduk di kelas X;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara Kegiatan Seleksi Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kepala Sekolah Yang menyatakan,

…………….……………… …………….………………
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
Orang tua/wali dari
Anak (Nama) Lengkap :
Umur :
Asal Sekolah :
Asal Kecamatan :
Alamat Lengkap :

Sesuai dengan surat dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Kabupaten Lingga,
sebagai peserta Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lingga dan Tingkat Provinsi
Kepulauan Riau Tahun 2023, menyatakan bahwa saya selaku orang tua/wali:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lingga dan Tingkat Provinsi
Kepulauan Riau Tahun 2023.
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Seleksi Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

……………………………………