RM 01 RJ

PA
TUT TUH
PA P
D

AT
RSU

JU
1. ORIENTASI
(5) Sekarang (Hari), (Tanggal), (Bulan), (Tahun) Berapa, (Musim) Apa ?
(5) Sekarang Kita Berada Dimana ? (Jalan), (Nomor Rumah), (Kota), (Kabupaten), (Provinsi)
2. REGISTRASI
(3) Pasien Diminta Untuk Mengulang Tiga Kata Yang Disebutkan Oleh Pemeriksa (Bola, Kursi, Sepatu)
Jumlah Percobaan : .....................................................
3. ATENSI DAN KALKULASI
(5) Hitungan Berturut-turut selang 7 mulai dari 100 Ke Bawah, Berikan 1 Angka Untuk Tiap Jawaban Yang Benar Berhenti Setelah 5 Hitungan
(93,86,79,72, 65). Kemungkinan Lain, Ejalah Kata “Dunia “ Dari Akhir Ke Awal (a-i-n-u-d)
4. MENGINGAT
(3) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan diatas, berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar
5. BAHASA
(2) Apakah nama benda - benda ini ? perlihatkan pensil dan arloji
(1) Ulanglah kalimat berikut : “jika tidak, dan atau tapi”
(3) Laksanakan 3 buah perintah ini : “peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah dilantai”
(1) Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA ANDA”
(1) Tulislah sebuah kalimat
(1) Tirulah gambar ini (disamping gambar tersebut)

Normal (25 - 30) Gangguan kognitif ringan (MCI) (20 - 25) Gangguan kognitif pasif (< 20) Tidak dapat dievaluasi

2. PENAPISAN DEPRESI (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya (0) Tidak (1)
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? Tidak (0) Ya (1)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? Tidak (0) Ya (1)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak (0) Ya (1)
5. Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan ? Ya (0) Tidak (1)
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda ? Tidak (0) Ya (1)
7. Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya (0) Tidak (1)
8. Apakan anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda ? Tidak (0) Ya (1)
9. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Ya (0) Tidak (1)
10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak (0) Ya (1)
11. Apakah anda sering merasa resah dan gelisah ? Tidak (0) Ya (1)
12. Apakah anda lebih senang berada dirumah dari pada keluar dari pada keluar dan melakukan hal - hal baru ? Tidak (0) Ya (1)
13. Apakah anda sering merasa khawatir dengan masa depan ? Tidak (0) Ya (1)
14. Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masah dengan daya ingat dibandingkan kebanyakan orang ? Tidak (0) Ya (1)
15. Apakah menurut anda hidup saat ini menyenangkan ? Ya (0) Tidak (1)
16. Apakah anda sering merasa sedih ? Tidak (0) Ya (1)
17. Apakah saat ini anda merasa tidak berharga ? Tidak (0) Ya (1)
18. Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu anda ? Tidak (0) Ya (1)
19. Apakah anda merasa hidup ini saat menarik dan menyenangkan ? Ya (0) Tidak (1)
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak (0) Ya (1)
21. Apakah anda merasa penuh semangat Ya (0) Tidak (1)
22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda sekarang tidak ada harapan ? Tidak (0) Ya (1)
23. Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda ? Tidak (0) Ya (1)
24. Apakah anda sering merasa sedih atas hal - hal kecil ? Tidak (0) Ya (1)
25. Apakah anda sering merasa ingin menangis ? Tidak (0) Ya (1)
26. Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi ? Tidak (0) Ya (1)
27. Apakah anda senang ketika bangun di pagi hari ? Ya (0) Tidak (1)
28. Apakah anda lebih memilih menghindari pertemuan sosial atau bermasyarakat ? Tidak (0) Ya (1)
29. apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan ? Ya (0) Tidak (1)
30. Apakah pikiran anda secara biasanya ? Ya (0) Tidak (1)
Normal (0 - 9 ) Depresi ringan (10 - 19 ) Depresi berat (20 - 30 ) Tidak dapat dievaluasi

3. PENAPISAN INKONTINENSIA

Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari

( ) Tidak pernah (0)
( ) Kadang - kadang kehilangan kontrol berkemih / menggunakan alat bantu untuk berkemih dan BAB (1)
( ) Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan (2,5)
( ) Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan / kadang - kadang kehilangan kontrol BAB (4)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan (5)
( ) Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya dalam seminggu ( 5,5)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan (6,5)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu / kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali setiap hari (8)
( ) Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari (10)
( ) Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali (10,5)
( ) Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali (11,5)
Tidak ada Inkontinensia (0) Inkontinensia ringan ( 1 - 25 ) Inkontinensia sedang ( 4 - 6,5 ) Inkentinensia berat ( >8 )
 4. PENAPISAN DEEP VIEN THROMBOSIS (WELLS SCORE SYSTEM)
( ) Kanker aktif (dalam terapi atau pallatif) (1)
( ) Paralisis, paresis atau imobilisasi ekstremitas bawah (1)
( ) Tirah baring lebih dari 3 hari karena pembedahan (dalam 4 bulan) (1)
( ) Nyeri tekan terlokalisasi sepanjang distribusi vena dalam (1)
( ) Pembekakan seluruh tungkai (1)
( ) Bengkak pada betis unilateral lebih dari 3 cm (dibawah tuberositas tibia) (1)
( ) Edema pitting unilateral (1)
( ) Kontalateral vena superfisial (1)
( ) Ada diagnosis alternatif lain selain DVT dengan kemungkinan sama atau lebih ( 1 - 2 )
Risiko rendah ( < 1 ) Risiko sedang ( 1 - 2 ) Risiko tinggi ( > 3 )

5. ULKUS DEKUBITUS

Tidak ada ada (dilanjutkan dengan klasifikasi she)

Stadium I : Eritama nonblanchable pada kulit yang masih utuh perubahan warna kulit yang hangat, edema, dan berindurasi pada pasien
dengan kulit gelap
Stadium II : Sudah terjadi kehilangan lapisan kulit epidermis dan / atau dermis
Stadium III : Ulkus sudah berkembang ke jaringan lunak dan ke lapisan fasia dalam
Stadium IV : Jaringan otot dan tulang sudah terlibat

6. PENAPISAN INSOMNIA (INSOMNIA SEVERITY INDEX)

1. Sulit memulai tidur (0) tidak ada (1) ringan (2) sedang (3) berat (4) sangat berat
2. Sulit mempertahankan tidur (0) tidak ada (1) ringan (2) sedang (3) berat (4) sangat berat
3. Bangun dari tidur terlalu awal (0) tidak ada (1) ringan (2) sedang (3) berat (4) sangat berat
4. Kepuasan terhadap pola tidur saat ini (0) sangat puas (1) puas (2) sedikit puas (3) sangat puas (4) sangat tidak puas
5. Apakah gangguan tidur ini mempengaruhi kualitas hidup anda (0) tidak jelas (1) sedikit (2) kadang - kadang (3) jelas (4) sangat jelas
6. Apakah anda menghawatirkan gangguan tidur anda saat ini (0) tidak (1) sedikit (2) kadang - kadang (3) Khawatir (4) sangat khawatir
7. Apakah gangguan tidur anda mempengaruhi aktivitas / fungsi anda sehari - hari (0) tidak (1) sedikit (2) kadang - kadang (3) banyak mengganggu (4)
sangat mengganggu
Tidak insomnia ( 0 -7 ) Borderline insomnia ( 8 - 14 ) Insomnia sedang ( 15 - 21 ) Insomnia Berat ( 22 - 28 )

7. IDENTIFIKASI FRAILTY
1. Penurunan berat badan yang progresif (1) ( ) Non Frail (0) ( ) Pre Frall ( 1 - 2 ) ( ) frailty ( > 3 )
2. Energi dan endurance yang lemah (1)
3. Kecepetan berjalan melambar (1)
4. Keletihan atau daya tahan menurun (1)
5. Tingkat aktivitas fisik yang rendah (1)
8. IDENTIFIKASI FAILURE TO THRIVE
1. Penurunan berat badan > 5 % dari berat badan awal (1) ( ) Tidak ( < 4 ) ( ) Fallture to thrive ( 4 )
2. Penurunan nafsu makan
3. Malnutrisi (1)
4. Imobilitas (1)

9. IMPAIRMENT LAINNYA
1. Impair of vision ( ) Ya ( ) Tidak
2. Impair hearing ( ) Ya ( ) Tidak
3. Lain - lain ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA

SINDROM GERIATRI : Dellrium (F05) Instabilitas (M23)/fall (R29) Immobilisasi (M62) Inkontinensia urine dan alvi (N39) Demensia
(FOOD) Ulkus decubitus (L89) Depresi (F32) Malnutrisi (E46) Insomnia (F51) Frailty (R54) Falture to thrive (R62)
....................................................................................

IMPAIRMENT (ICF) / OISABILITY / HANDICAP