FIT TO WORK DATA VAKSINASI KARYAWAN

BEBAN KONSUMSI SAKIT TOTAL

NO. PIKIRAN OBAT JAM HARI Suhu SPO₂ REFLEK SUDAH JENIS/NAMA TANGGAL TANGGAL
NO. JAM NAMA UMUR UNIT/JABA PERUSAHAAN LOKASI KERJA NAMA OBAT TIDUR KE- TENSI NADI Badan ( % ) MATA VAKSIN VAKSIN VAKSIN 1 VAKSIN 2 TTD
TAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 24 JAM KE

:
1 / Cpt / Lmbt

:
1 2
2 / Cpt / Lmbt

:
3 / Cpt / Lmbt

:
3 4
4 / Cpt / Lmbt

:
5 / Cpt / Lmbt

:
5 6
6 / Cpt / Lmbt

:
7 / Cpt / Lmbt

:
7 8
8 / Cpt / Lmbt

:
9 / Cpt / Lmbt

:
9 10
10 / Cpt / Lmbt

:
11 / Cpt / Lmbt

:
11 12
12 / Cpt / Lmbt

:
13 / Cpt / Lmbt

:
13 14
14 / Cpt / Lmbt

:
15 / Cpt / Lmbt

:
15 16
16 / Cpt / Lmbt

:
17 / Cpt / Lmbt

:
17 18
18 / Cpt / Lmbt

:
19 / Cpt / Lmbt

:
19 20
20 / Cpt / Lmbt

:
21 / Cpt / Lmbt

:
21 22
22 / Cpt / Lmbt

:
23 / Cpt / Lmbt

:
23 24
24 / Cpt / Lmbt

Pemeriksa :
1 1 Mengetahui Tanggal :

2 2 Lokasi :

3 3

4 4