Instrumen Pengisian Data SIINSAN (Air Limbah)

I. INFORMASI KEWILAYAHAN

Provinsi Kabupaten/Kota Luas Wilayah (KM2)

Jumlah Penduduk Perkotaan Jumlah Penduduk

Tahun
(Jiwa) Perdesaan (Jiwa)

II. DATA TEKNIS

A. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
Kualitas Air Tanah

Tahun Kecamatan/Distrik Desa/Kel Longitude Latitude

Kualitas Air Sungai

Tahun Kecamatan/Distrik Desa/Kel Nama Sungai Longitude

 Kandungan Ecoli (mg/l) Kandungan BOD (mg/l)

Berapa % Pengguna Sarana BABS

Tahun Pengguna Cubluk (%) Pengguna Septic Tank (%)

Penderita BABS

Berapa % yang masih Jumlah penderita diare Berapa % penderita diare

Tahun
menggunakan BABS (Jiwa) (%)

B. DATA SISTEM PENGOLAHAN AIR LIMBAH DOMESTIK TERPUSAT (SPALD-T)

Data Umum SPALD-T
IPAL

Nama IPAL Kecamatan/Distrik Desa/Kel Longitude Latitude

 Tahun Konstruksi APBN (Rp.) APBD (Rp.) Lain-lain (Rp.) Total (Rp.)
-
-
-
-

Kapasitas tidak terpakai

Kapasitas Desain (M3/hari) Kapasitas Terpakai (M3/hari) Jenis Pengolahan air limbah Peta cakupan pelayanan*
(M3/hari)
ada / tidak ada

Catatan: * Perlu lampiran peta cakupan pelayanan

** Pilih salah satu
Biaya Operasional / Tahun

Tahun Jumlah Biaya (Rp.)

Cakupan Pelayanan

Jumlah Pelanggan Domestik Jumlah Pelanggan

Tahun Jumlah Pelanggan / SR (SR) Presentase Terlayani (%)
(SR) Komersial (SR)
Sub Sistem Penyaluran

Tahun Panjang pipa induk (m) Diameter pipa induk (mm)

Sistem Penyaluran

Jumlah Pompa yang dipakai

Sistem saluran** Jenis Pompa** Kapasitas pompa (L/dt) Peta jalur pipa induk*
(unit)
Gravitasi / Pompa Sentrifugal / submersible ada / tidak ada

Catatan: * Perlu lampiran peta jalur pipa induk

** Pilih salah satu

Sub sistem pembuangan akhir / pembuangan efluen

Lokasi pembuangan akhir pH (mg/l) BOD (mg/l) COD (mg/l) TTS (mg/l)
 Ammonia (mg/l) Total Coliform (mg/l)

C. DATA SISTEM PENGOLAHAN AIR LIMBAH DOMESTIK SETEMPAT (SPALD-S)

Data Pengguna Tangki Septik

Jumlah Pengguna Tangki

Septik SNI

Jumlah Pengguna Tangki

Septik belum SNI

Data umum MCK

MCK

Tahun Pembangunan Kecamatan/Distrik Desa/Kel Longitude Latitude

Jumlah KK Pemakai MCK

APBD (Rp.) Lain-lain (Rp.) Total (Rp.) Sumber air bersih**
(KK)
PDAM / Sumur bor / Sumur
-
dangkal
-
-
-
 Catatan: ** Pilih salah satu

Kondisi MCK

Jumlah MCK yang Jumlah MCK yang

Kecamatan/Distrik Desa/Kel beroperasi dengan baik beroperasi perlu perbaikan Jumlah total MCK (unit)
(unit) (unit)

Data Umum IPLT

IPLT

Nama IPLT Kecamatan/Distrik Desa/Kel Longitude Latitude

APBN (Rp.) APBD (Rp.) Lain-lain (Rp.) Total (Rp.) Kapasitas IPLT (M3/hari)
-
-
-
-

Truk tinja yang melayani

Kapasitas truk tinja (M3) Jumlah iritasi (iritasi/hari)
konsumen (unit)
Biaya Operasional / Tahun

Tahun Jumlah Biaya (Rp.)

III. DATA KELEMBAGAAN

Institusi Pengelola Air Limbah Pemerintah

Nama Institusi Jabatan Pengelola Eselon Jabatan** Jumlah SDM PNS (org) Jumlah SDM Non PNS (org)
IIB / IIIA / IIIB/ IVA / IVB

Struktur Organisasi* Jumlah lulusan S2/S3 (org) Jumlah lulus S1 (org) Jumlah lulus D3 (org) Jumlah lulus SMA (org)

ada dan terlampir / ada

tetapi tidak terlampir / tidak
ada

Jumlah total (org)

 Catatan: * Perlu lampiran struktur organisasi
** Pilih salah satu

Instansi Pengelola Air Limbah Swasta / BUMD / Masyarakat

Jumlah pegawai kontrak

Nama Instansi Jumlah pegawai tetap (org) Struktur Organisasi* Jumlah lulusan S2/S3 (org)
(org)
ada dan terlampir / ada
tetapi tidak terlampir / tidak
ada

Jumlah lulus SMP dan

Jumlah lulus D3 (org) Jumlah lulus SMA (org) Jumlah total (org)
dibawahnya (org)
 Catatan: * Perlu lampiran struktur organisasi

IV. DATA PENGATURAN

Peraturan daerah yang mengatur tentang pengelolaan air limbah

Peraturan (Nama/No/Tahun) Tentang

Peraturan daerah yang mengatur tentang retribusi pengelolaan air limbah

Peraturan (Nama/No/Tahun) Tentang

Peraturan Gubernur yang mengatur tentang retribusi dan pengelolaan air limbah
Peraturan (Nama/No/Tahun) Tentang

Peraturan Walikota/Bupati yang mengatur tentang retribusi dan pengelolaan air limbah

Peraturan (Nama/No/Tahun) Tentang

V. DATA PEMBIAYAAN
Alokasi Pembiayaan

Tahun APBN (Rp.) APBD Provinsi (Rp.) APBD Daerah (Rp.) DAK (Rp.)

CSR (Rp.)

Program/Kegiatan
APBN

Tahun Program / Kegiatan Volume Biaya Lokasi

APBD Provinsi

Tahun Program / Kegiatan Volume Biaya Lokasi

APBD Daerah

Tahun Program / Kegiatan Volume Biaya Lokasi

DAK

Tahun Program / Kegiatan Volume Biaya Lokasi

Hibah
 Tahun Program / Kegiatan Volume Biaya Lokasi

CSR

Tahun Program / Kegiatan Volume Biaya Lokasi

VI. DATA PERAN SERTA MASYARAKAT

Kegiatan Masyarakat Dalam Pengelolaan Air limbah

Nama Kelompok Jenis Kelompok** Catatan: ** Pilih salah satu

Swasta / Masyarakat
Kandungan Ecoli (mg/l)

Latitude
 Skala Pelayanan**
Perkotaan / Permukiman /
Kawasan Khusus
 Pengelolaan
Institusi / Masyarakat
Minyak dan lemak (mg/l)
APBN (Rp.)
 Tahun Konstruksi

Sistem pengolahan air

limbah
 Jumlah SDM (org)

Jumlah lulus SMP dan

dibawahnya (org)
Jumlah lulus S1 (org)
Hibah (Rp.)
 Instrumen Pengisian SIINSAN (Persampahan)

DATA KABUPATEN/KOTA
Data Pelayanan

Luas Wilayah Administrasi Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Wilayah Jumlah Penduduk Wilayah
(Ha) Administrasi (jiwa) Perkotaan (jiwa) Perdesaan (jiwa)

Peraturan Persampahan

Perda Retribusi Nomor Perda Retribusi

Perda Persampahan** Nomor Perda Persampahan Catatan:
Persampahan** Persampahan
Ada / Tidak Ada /Tidak

Jumlah Timbulan

Jumlah Timbulan Sampah Jumlah Timbulan Sampah

(L/hari) (L/org/hari)

Pengangkutan Sampah

Jumlah Dump Truck Jumlah Ritasi Dump Truck Jumlah Arm Roll Jumlah Ritasi Arm Roll Jumlah Compactor Truck

Jumlah Ritasi Gerobak

Jumlah Gerobak Sampah Jumlah Motor Sampah Jumlah Ritasi Motor Sampah Jumlah Pick Up
Sampah

Data Keuangan
 Mekanisme penarikan Jumlah Pembayar Retribusi Jumlah pembayar retribusi Tarif retribusi (domestik) Tarif retribusi (komersial)
retribusi** sampah (domestik) sampah (komersial/gedung) (Rp.) (Rp.)

Langsung / Kolektif / Bank /

Pos / PLN / Lainnya
Catatan: ** Pilih salah satu

Besaran DDUB Provinsi

DDUB Prov. 2013 (Rp.) DDUB Prov. 2014 (Rp.) DDUB Prov. 2015 (Rp.) DDUB Prov. 2016 (Rp.) DDUB Prov. 2017 (Rp.)

Besaran DDUB Kab/Kota

DDUB Kab/Kota 2013 (Rp.) DDUB Kab/Kota 2014 (Rp.) DDUB Kab/Kota 2015 (Rp.) DDUB Kab/Kota 2016 (Rp.) DDUB Kab/Kota 2017 (Rp.)

Kebutuhan Pelayanan

Kebutuhan Penambahan Kebutuhan Penambahan

Target Penambahan Target Persentase Cakupan
Kapasitas Pengumpul Kapasitas Pengolahan
Penduduk Terlayani (jiwa) Pelayanan (%)
Sampah (M3/Tahun) sampah (M3/Tahun)

Dokumen

Perencanaan Teknis dan

Manajemen Persampahan Tahun Sumber Pendanaan Catatan: Jika ada dokumen, softcopy akan diupload
(PTMP)
Komposisi Sampah

Organik (%) Kertas (%) Kaca (%) Plastik (%) Logam (%)

Kain (%) Karet (%) Lain-lain (%)

Peran serta Masyarakat dan Swasta

Kegiatan di Masyarakat Pastisipasi swasta dalam

Jumlah Bank Sampah Jumlah Bank sampah aktif
dalam pengelolaan sampah pengelolaan sampah

Catatan: Jika ada struktur lembaga, softcopy akan diupload

DATA UNIT
Data Umum

Nama Unit Jenis Fasilitas** Kategori Pelayanan Wilayah Pelayanan Pengelola

TPA / TPA Regional / Bank

Kota / Desa
Sampah / TPST / TPS3R

Kondisi Fasilitas** Alamat fasilitas Nama Kepala unit Telepon Email

Aktif / Non aktif

Nomor dan Tanggal Berita

Sumber Dana Berita acara serah Berita acara serah
Biaya Pembangunan acara serah terima/alih
Pembangunan** terima/alih status kelola** terima/alih status aset**
status kelola
 Tahap usulan KPA /
Rekomendasi teknis
APBN / APBD / Swasta / pengguna barang /
Ada / Tidak ada
Hibah / Bantuan Luar Negeri Pembentukan tim internal /
usulan persetujuan / berita
acara hibah

Lalitude Longitude Catatan: ** Pilih salah satu

Data Teknis Operasional (Unit TPA)

Metode Pengolahan
Sistem Pemrosesan Akhir** Kapasitas TPA (M3) Luas Total TPA (Ha) Luas sel Landfill (Ha)
Sampah**
 Controlled Landfill / Sanitary
Thermal / Non Thermal /
Landfill / Open Dumping /
Kombinasi
WTE

Umur TPA direncanakan Asumsi umur layak TPA Kapasitas belum terpakai Kapasitas sampah terolah Kapasitas sampah terolah
(tahun) (tahun) (M3) tertangani (M3) tertangani (Ton)

Gas Methane Tertangani

BOD Effluen lindi (mg/l) COD Effluen lindi (mg/l) TDS Effluen lindi (mg/l) Konversi listrik (KWh)
(Kton/Tahun CO2 eq)

Estimasi Jumlah penduduk

Prosentase pelayanan Prosentase timbulan diolah As Build Drawing* DED*
terlayani
Ada / Tidak ada Ada / Tidak ada
Catatan: * Pilih salah satu, jika ada dokumen perlu diupload
** Pilih salah satu

Sarana dan Prasarana unit yang tersedia

Pagar** Gapura** Pos Jaga** Jembatan timbang** Kantor**

Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada

Hangar Alat berat** Hangar truk** Sarana air bersih** Sarana sanitasi/WC** Listrik**
Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada

Kolam IPL (Instalasi Composter Set (Rotary kiln,

Drainase** Tanggul** Talud**
Pengolahan Lindi)** burner, dll)**

Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada

Sumur Pantau** Buffer zone** PJU** Pipa pengumpul gas** Catatan:

Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada Ada / Rusak / Tidak ada
Ketersediaan Alat Berat

Merk, Tipe , Horse Power

Jumlah Excavator Tahun Pembelian Excavator Kondisi Excavator** Jumlah Dozer
Excavator
Baik / Sedang / Rusak

Merk, Tipe , Horse Power Tahun Pembelian Landfill

Tahun Pembelian Dozer Kondisi Dozer** Jumlah Landfill compactor
Landfill compactor compactor
Baik / Sedang / Rusak

Merk, Tipe , Horse Power Tahun Pembelian Landfill

Jumlah Landfill loader Kondisi Landfill loader** Catatan:
Landfill loader loader
Baik / Sedang / Rusak

Data Keuangan

Biaya Operasional dan Biaya umum dan

Pendapatan rata-rata per Biaya Landfill mining dan
Tarif rata-rata (Rp./M3) Pemeliharaan rata-rata per administrasi rata-rata per
tahun (Rp.) reklamasi (Rp.)
tahun (Rp.) tahun (Rp.)

Harga pokok
Biaya perluasan lahan Biaya pembangunan fasilitas Harga pokok operasional Selisih FCR dengan Tarif
pengelolaan/Full Cost
operasional (Rp.) baru (Rp.) (Rp./M3) Rata-rata (Rp./M3)
Recovery (Rp./M3)

Upload Gambar dan Video

- Dokumentasi foto TPA
- Dokumentasi foto Alat berat
- Video

Data Teknis Operasional (Unit TPS3R)

Kapasitas sampah masuk ke Estimasi Jumlah Penduduk

Prosentase pelayanan Prosentase timbulan diolah As Build Drawing*
dalam fasilitas (M3/Tahun) telayani (jiwa)

Ada / Tidak ada

Catatan: * Pilih salah satu, jika ada dokumen perlu diupload

Upload Gambar dan Video

- Dokumentasi foto TPS3R
- Video
** Pilih salah satu

Jumlah Ritasi Compator

Truck

Jumlah Ritasi Pick Up

 Indeks Fiskal

DDUB Prov. 2018 (Rp.)

DDUB Kab/Kota 2018 (Rp.)

softcopy akan diupload

 Kayu (%)

Jenis Pengelola**

Dinas / BUMD / Swasta /

Kelompok Masyarakat

Tahun Pembangunan

Nomor dan Tanggal Berita

acara serah terima/alih
status aset
Kapasitas sampah masuk
dalam fasilitas (M3/Tahun)
 Produksi lindi (L/hari)

Potensi emisi gas rumah

kaca (Kton/Tahun)

Sarana Ibadah**
Ada / Rusak / Tidak ada

Jalan operasional**
Ada / Rusak / Tidak ada

WTE Set (Generator,

Purifier, Digester, Gas
holder, dll)**
Ada / Rusak / Tidak ada

** Pilih salah satu

 Merk, Tipe , Horse Power
Dozer

Kondisi Landfill compactor**

Baik / Sedang / Rusak

** Pilih salah satu

Biaya revitalisasi fasilitas

persampahan (Rp.)
 DED*

Ada / Tidak ada

 Instrumen Pengisian SIINSAN (Drainase)

DATA UMUM

Nama Kegiatan Tahun Kegiatan Nama Kawasan Propinsi Kab/Kota

Kelurahan Jumlah Penduduk (Jiwa) Latitude Longitude Kondisi sebelum dibangun

Upload foto

DATA SARANA DAN PRASARANA

Sarana Drainase
Bangunan Terjun

Jumlah Bangunan (unit) Jenis Bahan* Tipikal Bangunan*

Batu kali / cor ditempat Tegak / miring

Ukuran (m) Catatan:

Lebar min Lebar max Tinggi min Tinggi max

Saluran Gorong-gorong

Jumlah saluran gorong-

Jenis Bahan*
gorong (unit)
Beton bertulang

Ukuran (m) Catatan:

Lebar min Lebar max Tinggi min Tinggi max

Bangunan Pertemuan air

 Jumlah bangunan
Jenis Bahan* Tipikal bangunan*
pertemuan air (unit)
Batu kali Tegak / Miring

Ukuran (m) Catatan:

Lebar min Lebar max Tinggi min Tinggi max

Shipon

Jumlah Shipon (unit)

Street Inlet

Jumlah street inlet (unit)

Pompa air

Ukuran
Jumlah pompa air (unit)
Head min Head max Debit min (L/menit) Debit max (L/menit)

Pintu air

Jumlah pintu air (unit)

Plat injak

Ukuran (m)
Jumlah plat injak (unit) Jenis bahan*
 Jumlah plat injak (unit) Jenis bahan*
Lebar min Lebar max Tinggi min
Beton bertulang
Catatan: *Pilih salah satu

Prasarana Drainase
Sumur resapan

Jumlah sumur (unit)

Kolam retensi

Jumlah kolam (unit) Jenis bahan*

Talud batu kali (lantai

tanah) / talud beton
bertulang (lantai tanah) /
Talud dan lantai tanah

Ukuran (m)
Panjang min Panjang max Lebar min Lebar max Dalam min

Catatan: *Pilih salah satu

Kolam Detensi
 Jumlah kolam (unit) Jenis bahan*

Talud batu kali (lantai

tanah) / talud beton
bertulang (lantai tanah) /
Talud dan lantai tanah

Ukuran (m)
Panjang min Panjang max Lebar min Lebar max Dalam min

Catatan: *Pilih salah satu

Konstruksi Drainase

Panjang saluran (m) Bentuk saluran*

Segi empat / trapesium

Ukuran (m)
Lebar bawah min Lebar bawah max Lebar atas min Lebar atas max Tinggi min

Catatan: *Pilih salah satu

DATA PEMBIAYAAN / INVESTASI

Tahun Pembiayaan Total biaya investasi Biaya investasi per meter Biaya investasi per hektar Biaya investasi per jiwa
 Kecamatan

Kondisi setelah dibangun

Upload foto

*Pilih salah satu

*Pilih salah satu

*Pilih salah satu
Tinggi max

Dalam max
 Dalam max

TInggi max

Sumber pembiayaan*
Murni APBN / Murni APBD /
APBN dan APBD