BERITA ACARA RANCANGAN KEGIATAN DBH SAWIT

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………….
TAHUN ANGGARAN ………………

Pada hari ini ………………. tanggal …………… bulan ……………….. tahun ……………. bertempat di ………………………. Telah dilaksanakan
pembahasan usulan Rancangan Kegiatan DBH Sawit antara Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah dengan SKPD Dinas
Provinsi/Kabupaten/Kota ……………………………………..
Adapun kegiatan yang diusulkan adalah sebagai berikut:
Nama Ruas
Volume
(sesuai SK Kepala Nilai Usulan
No Kegiatan/Rincian Kegiatan Penanganan Keterangan
Daerah tentang (Rp)
(km/m/orang/kali)
Status Jalan)
Kegiatan Utama
a. Rehabilitasi/Rekonstruksi Jalan
b. Pemeliharaan Berkala Jalan
1
c. Pemeliharaan Rutin Jalan
d. Pembangunan/Penggantian/
Rehabilitasi Jembatan *)
TOTAL KEGIATAN UTAMA
Kegiatan Penunjang
a. Jasa Konsultan pengawas kegiatan
kontraktual (penugasan)
2 b. Perjalanan Dinas dari/ke lokasi
kegiatan dalam rangka
perencanaan, pengendalian, dan
pengawasan
TOTAL KEGIATAN PENUNJANG
GRAND TOTAL
*)pilih salah satu
Kebenaran data pendukung sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah Pengusul. Pokok-pokok hasil pembahasan usulan DBH
Sawit akan dijadikan dasar acuan untuk penyusunan RKP (Rancangan Kegiatan dan Penganggaran) DBH Sawit oleh Pemerintah Daerah.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.

Kepala Dinas Pekerjaan Kepala Bidang Pelaksanaan

Umum ….. DAK Jalan dan Jembatan,
PFID
(STEMPEL+TTD)

Nama Nama
NIP NIP