Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN BULANAN PENGAMBILAN AIR TANAH

1. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Alinda Husada


2. Jenis Usaha : Jasa Kesehatan
3. Alamat : Jl. Raya Tanjung Lesung KM.1,
Panimbang, Pandeglang - Banten
4. Jenis Sumur :
5. Pengambilan bulan :

Nomor Angka Pada Meter Air Jumlah Kondisi Meter Air


Sumur ke
SIPA/ DU Bulan lalu Bulan ini Pengambila Jalan Rusak Keterangan
(SB/SP/SG)
SIPA n Air (M3)

Perhatian :

1. Pencatatan meter air dilakukan setiap tanggal 20 s.d 30 a.n Pimpinan Perusahaan

(…………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai