------------ KOP DESA/KELURAHAN ------------

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN VERIFIKASI DATA SASARAN
KELUARGA MISKIN DAN KELUARGA MISKIN EKSTREM
TAHUN 2022

Pada hari ini …………. tanggal .................................................. Bulan

November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor
Desa/Kelurahan ...................................... Kecamatan ....................................
Kabupaten Lumajang, telah dilakukan Musyawarah Desa/Kelurahan Verifikasi
Data Sasaran Keluarga Miskin dan Keluarga Miskin Ekstrem dari Desil 1 Data
Pensasaran Percepatan Penghapusan Kemiskinan Ekstrem (P3KE), oleh
masing-masing Kepala Dusun bersama Ketua RT, Ketua RW, Tokoh
Agama/Tokoh Masyarakat dan Kader, dengan hasil sebagai berikut :
1. Data sasaran keluarga miskin dan keluarga miskin ekstrem yang di
verifikasi (Form D.1) sebanyak ......... KK dengan rincian :
a. Keluarga Miskin Ekstrem (Persentil 1 dan Persentil 2) sebanyak .........
KK
b. Keluarga Miskin (Persentil 3 s/d Persentil 10) sebanyak ......... KK
2. Dari hasil verifikasi, terdapat perubahan data dengan rincian :
a. Keluarga yang tetap/sesuai Data P3KE Desil 1 sebanyak ......... KK
b. Keluarga yang dicoret/dikeluarkan dari Data P3KE Desil 1
sebanyak ......... KK dengan keterangan :
1) Tidak miskin ......... KK
2) Tidak ada ......... KK
3. Data keluarga yang diusulkan sebagai pengganti (Form D.3)
sebanyak ......... KK dengan keterangan :
1) Keluarga dari Desil 2 P3KE sebanyak ......... KK
2) Keluarga dari luar Desil 2 P3KE sebanyak ......... KK
4. Rekap data sasaran keluarga miskin dan keluarga miskin ekstrem hasil
verifikasi sebagaimana tertuang dalam Form D.4, dengan rincian :
a. Keluarga Miskin Ekstrem (Persentil 1 dan Persentil 2) sebanyak .........
KK
b. Keluarga Miskin (Persentil 3 s/d Persentil 10) sebanyak ......... KK
5. Data Hasil Musyawarah Desa/Kelurahan Verifikasi Data Sasaran
Keluarga Miskin dan Keluarga Miskin Ekstrem yang meliputi Berita
Acara, Form D.1, Form D.3 dan Form D.4 akan dikirim kepada Bupati
 Lumajang melalui dan mengetahui Camat ............................ untuk
menjadi dasar penetapan data sasaran keluarga miskin dan keluarga
miskin ekstrem kabupaten.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KETUA BPD KEPALA DESA/LURAH

............................ ............................

Mengetahui
CAMAT .............................

............................

Perwakilan peserta musyawarah desa/kelurahan :

No Nama Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.