MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)

NAHDLOTUL ISLAM
Dkh Kubanglingke Desa Cigadung Kec Banjarharjo kab Brebes 25565

Nomor :05/MDTA NI/IV/2020 Cigadung 20 April 2020

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional MDTA

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Brebes
Di Brebes
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa

sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini disampaikan, bawah yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : RUSMAN

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Bertindak untuk dan atas:
Nama MDTA : NAHDLOTUL ISLAM
Alamat ………… : DESA CIGADUNG RT 005 RW 005
BANJARHARJO BREBES
Nomor kontak person : 083105224117

memohon izin operasional untuk MDTA NAHDLOTUL ISLAM di atas

dari lembaga yang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan:
1. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas
nama YAYASAN NAHDLOTUL ISLAM ;
2. Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa setempat
(asli);
3. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan Agama
setempat (asli);
4. Profil dan susunan pengurus MDTA NAHDLOTUL ISLAM
5. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
6. Data EMIS
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan
harapan kiranya Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Cigadung ,20 April 2020
Kepala MDTA Nahdlotul Islam