FORMULIR PERMOHONAN MERCHANT E-COMMERCE

Semua informasi dibawah ini wajib diisi dengan data sebenarnya untuk kepentingan persetujuan

DATA USAHA/MERCHANT
Nama Merchant PT. IKLANN KARYA NUSANTARA No. Telepon 0817 9000 705
Website Merchant www.iklann.id
Email pt.iklannkaryanusantara@gmail.com
Alamat Merchant PERUM JENGGOLO ASRI GRAND TERATAI X NO.2 SIDOKERTO, BUDURAN
Status Tempat Usaha ☐ Milik Sendiri ☐ Milik Keluarga ☐ Sewa/Kontrak s/d tgl 31 DESEMBER 2024
Barang/Jasa yang dijual JASA
Lama Usaha 3 BULAN
Kepemilikan ☐ Pemilik/Owner ☐ Perusahaan ☐ Partnership Join
Jumlah Penjualan/bln Rp 0/BLN
Toko Fisik ☐ Punya, alamat: GEDUNG GRAHA PENA 1503 SURABAYA
☐ Tidak punya

MDR + Biaya Per Transaksi  (termasuk pajak) 

☐ Transaksi Kartu Kredit : -      ☐  BCA Virtual Account :-
☐  CIMB Clicks :- ☐  Permata Virtual Account :-
☐  e-Pay BRI :- ☐  Mandiri Bill Payment :-
☐  BCA Klikpay :- ☐  BRI Virtual Account :-
☐  Indomaret :- ☐  Danamon Online Banking :-
☐  Alfamart :- ☐  ShopeePay :-
☐  BNI Virtual Account :- ☐  GoPay :-

Jenis Integrasi ☐ SNAP ☐ Core API: 0,- ☐ Payment Link ☐ VT Web

DATA PIC MERCHANT

Nama PIC/Jabatan PRAYUDHA CITA RHELIS No. Telepon & HP 082226209918
Alamat Domisili SIDOARJO
Email pt.iklannkaryanusantara@gmail.com
DATA USAHAWAN
Nama Pemilik PRAYUDHA CITA RHELIS No. Telepon & HP 082226209918
Alamat Domisili SIDOARJO
Email pt.iklannkaryanusantara@gmail.com
INFORMASI REKENING BANK
Nama Bank BANK DKI Jenis Rekening BISNIS
No. Rekening 63323002594
Atas Nama PT IKLANN KARYA NUSANTARA

SIDOARJO, 29 DESEMBER 2022

Saya/kami dengan ini menyatakan bahwa keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya untuk mengajukan
permohonan sebagai Merchant Midtrans dan Bank.
Sebagai merchant Midtrans dan Bank, saya/kami akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas perjanjian yang PRAYUDHA CITA RHELIS
sudah dibuat serta peraturan yang berlaku. Pemilik