FASILITAS CIMB NIAGA LAINNYA

Saya menyatakan : FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN

Dengan memiliki fasilitas pembiayaan kepemilikan kendaraan, Anda bersedia Terkait dengan hal tersebut membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau 1. Semua data dan informasi baik secara tertulis maupun yang terlampir
mendapatkan fasilitas CIMB Clicks dan Go Mobile untuk kemudahan dalam
bertransaksi. Ya Tidak
gugatan dari pihak ketiga manapun termasuk namun tidak terbatas dari suami/
isteri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan
dalam formulir aplikasi ini adalah lengkap, benar serta dibuat dalam
keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan tidak dapat
KENDARAAN BERMOTOR
Apakah Anda bersedia untuk mendapatkan Kartu Kredit CIMB Niaga? dan/atau pemblokiran tersebut. dikembalikan karena sepenuhnya telah menjadi milik PT. Bank CIMB
Ya Tidak 6. Saya dengan ini memberikan persetujuan dan kewenangan bagi Bank untuk : Niaga.
a. Menghubungi Saya melalui sarana komunikasi pribadi, termasuk tetapi tidak 2. Setuju dan mengijinkan PT. Bank CIMB Niaga untuk menggunakan
Saya ingin mendapatkan fasilitas pembayaran otomatis Ya Tidak
KPM CIMB NIAGA
terbatas pada telepon seluler, informasi tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Bank
Nama yang dikehendaki dalam kartu layanan pesanan singkat (Short Messages Services/SMS) dan surat elektonik CIMB Niaga termasuk proses BI Checking dan yang lainnya.
(Maksimum 19 karakter termasuk spasi, tidak berbeda jauh dari KTP/SIM/PASPOR) (e-mail) dalam rangka penawaran produk kepada Saya. 3. Tidak akan menggunakan fasilitas pembiayaan ini untuk tindak pencucian
Pendebetan Rekening CIMB Niaga Saya Nomor b. Memberikan kepada pihak lain, termasuk namun tidak terbatas pada anak uang maupun pendanaan terorisme.
(harus rekening pribadi dalam mata uang rupiah)
perusahaan atau pihak terafiliasi dari Bank informasi mengenai data dan/atau
kegiatan Saya sebagaimana diperbolehkan berdasarkan hukum yang berlaku □ Saya bersedia dihubungi PT. Bank CIMB Niaga dan afiliasinya melalui
Jenis Kartu Kredit yang diinginkan Konvensional Syariah untuk tujuan manajemen resiko dan/atau tujuan lainnya yang dianggap wajar sarana komunikasi pribadi untuk penawaran produk atau layanan lainnya.
atau diperlukan oleh pihak Bank. □ Saya bersedia salinan perjanjian pembiayaan konsumen dikirim melalui
Kartu Kredit CIMB Niaga 100% (Pembayaran penuh) 7. Dengan menyetujui ketentuan butir 6 di atas, email.
Untuk pembayaran 10% (Pembayaran Minimum) a. Saya memahami penjelasan yang diberikan oleh Bank termasuk konsekuensinya; □ Saya ingin mengajukan Kartu Kredit CIMB Niaga"
b. Saya tidak keberatan untuk dihubungi oleh Bank atau pihak lain dalam rangka,
Kartu dikirimkan ke : Rumah Kantor
antara lain untuk memasarkan produk.
Tagihan dikirimkan ke : Rumah Kantor Alamat E-mail 8. Saya dengan ini menyatakan bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang Tanggal : ..................../................/..............
*Dikarenakan biaya pengiriman sebesar Rp.15.000,- (lima belas ribu Rupiah) cukup mengenai kewajiban penggunaan mata uang Rupiah di Wilayah Negara
Untuk Pembayaran Kartu Kredit CIMB Niaga Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam peraturan Pemohon Petugas
10% (Pembayaran minimum) 100% (Pembayaran penuh) perundang-undangan berikut peraturan pelaksanaannya dan Saya telah
mengerti dan memahami setiap resiko dan akibat dari tidak dilaksanakannya
Syarat dan Ketentuan, Akad, dan Informasi Tarif Biaya dapat dilihat di:
www.cimbniaga.com (Produk>Kartu Kredit>Informasi Penting) kewajiban tersebut dan karenanya Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
tidak dilaksanakannya kewajiban tersebut.
PERNYATAAN SEBAGAI PEMOHON 9. Sesuai ketentuan Bank Indonesia dan Otoritas Jasa Keuangan, setiap fasilitas Nama Jelas Nama Jelas/ Sales Code/
Dengan menandatangani Aplikasi Pembiayaan Kepemilikan Kendaraan (Aplikasi) ini, pinjaman/pembiayaan pada Bank akan dilaporkan pada Sistem Informasi Debitur Parking Branch

Saya menyatakan : Bank Indonesia dan/ atau Sistem Layanan Informasi Keuangan OJK. Apabila
1. Semua data yang Saya berikan dalam Aplikasi adalah benar dan dibuat dalam terdapat lebih dari 1 (satu) fasilitas pinjaman/pembiayaan Bank, maka status
keadaan sadar serta tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Saya 10.Saya telah membaca, mengerti, memahami penjelasan mengenai produk
memahami bahwa seluruh informasi pada Aplikasi ini WAJIB diisi secara lengkap pembiayaan Kepemilikan Kendaraan termasuk manfaat, biaya, resiko serta
untuk dapat diproses lebih lanjut. menyetujui persyaratan dan ketentuan produk tersebut sebagaimana tertera
2. Saya setuju dan mengijinkan PT Bank CIMB Niaga Tbk (""Bank"") untuk pada www.cimbniaga.co.id pada bagian informasi penting dan pada seluruh
menggunakan data dalam Aplikasi ini dan menghubungi sumber manapun guna bagian Aplikasi ini.
memperoleh atau memeriksa keterangan yang diperlukan.
3. Saya memahami dan menyadari bahwa Bank dapat menyetujui dan atau menolak
permohonan ini dengan alasan apapun tanpa adanya kewajiban Bank untuk Syarat-syarat dokumen yang diperlukan :
menerangkan alasan atau memberikan penjelasan kepada Saya
4. Apabila permohonan pembiayaan Kepemilikan Kendaraan ini disetujui dan saya Dokumen Karyawan Wirausaha Profesional
memperoleh fasilitas pembiayaan Kepemilikan Kendaraan, maka dengan ini saya Aplikasi yang ditandatangani V V V
menyatakan kesanggupan untuk menundukkan diri dan terikat pula pada persyaratan Fotocopy KTP/ Kartu Identitas V V V
dan ketentuan sebagaimana dituangkan dalam Perjanjian Pembiayaan Kepemilikan
Kendaraan. Fotocopy KK & Akte Nikah V V V
5. Dalam hal saya telah menyatakan bersedia dalam Aplikasi ini untuk mendapatkan Fotocopy Rek. koran/ tabungan V V V
Kartu Kredit CIMB NIAGA dan Aplikasi ini disetujui maka Saya setuju untuk tunduk 3 Bulan Terakhir
dan terikat oleh persyaratan dan ketentuan bagi pemegang Kartu Kredit CIMB Fotocopy NPWP V V V
Niaga dan Saya menyetujui CIMB Niaga Card Center untuk menggunakan dana Slip Gaji V
yang terdapat pada rekening koran/tabungan/deposito/rekening lainnya atas Fotocopy Surat Ijin Praktek V
nama Saya pada Bank dan untuk itu memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut
kembali/diubah/dibatalkan kepada CIMB Niaga Card Center untuk mendebet dan/ Fotocopy akte pendirian
perusahaan, SIUP, TDP dan V
atau memblokir dan/atau membuka blokir kartu kredit/rekening koran/tabungan/ Lap. Keuangan
deposito/rekening lainnya guna menyelesaikan seluruh kewajiban Saya (kartu
*WNA : Passport & KITAS/KIMS
utama maupun kartu tambahan), dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan
Pasal 1813 KUHPerdata. Pemberian kuasa ini berlaku terus menerus dan hanya
akan berakhir setelah kewajiban Saya kepada CIMB Niaga Card Center selesai
untuk seluruhnya.
 Informasi diisi dengan huruf cetak atau berikan tanda pada jawaban yang sesuai Alamat tempat bekerja / usaha : Tujuan penggunaan Unit : Pribadi Usaha
PEKERJAAN PEMOHON
Kel: RT/RW: Kec: Disewakan Lainnya : .........................
Data Pekerjaan :
Cabang Pemberi Referral : ............................................................. Kota: Kode Pos: Tujuan penggunaan dana (khusus Refinancing) :
Karyawan Swasta Pegawai BUMN Lain-lain ...............
Jenis Pembiayaan : Konvensional Syariah No. telepon tempat bekerja / usaha : ext.
Karyawan Swasta Asing Profesional KONTAK DARURAT (WAJIB DIISI)
Tujuan Pembiayaan : Pembelian Mobil Refinancing Jabatan :
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Wiraswasta
Segmentasi : Lama bekerja / usaha : Nama :
CIMB Private Banking Nama tempat bekerja / usaha :
Penghasilan / gaji per bulan : Hubungan : Orang Tua Anak Sepupu Om/Tante/Keponakan
CIMB Preferred Umum Pekarya Bidang Usaha :
Saudara Kandung ............................................
CBP, Nama Perusahaan: ......................... Jumlah Karyawan : DATA PENJAMIN
Alamat tinggal saat ini :
Alamat tempat bekerja / usaha : Nama :
Sumber Aplikasi : Branch Sales Telesales Kel: RT/RW: Kec:
Kel: RT/RW: Kec: Tempat/Tanggal Lahir :
Referral Karyawan CN: ........................... Kota: Kode Pos:
Kota: Kode Pos: Nomor Identitas :
No. telepon / handphone :
No. telepon tempat bekerja / usaha : ext. Alamat tinggal saat ini :
IDENTITAS PEMOHON
Status pemohon sbg karyawan : Permanen Kontrak Pegawai lepas Kel: RT/RW: Kec: DATA PEMBIAYAAN YANG DIAJUKAN
Nama lengkap sesuai identitas :
Sedang dalam masa percobaan : Ya Tidak Kota: Kode Pos:
Jenis Identitas : KTP (WNI) KITAS (WNA) Angsuran Pertama : ADDM ADDB
Jabatan : No. telepon / handphone :
Nomor Identitas : Harga OTR :
Lama usaha / lama bekerja di perusahaan sekarang : Pekerjaan : Karyawan Swasta Pegawai BUMN Lain-lain ...............
No. NPWP : Jangka Waktu : Bln
Lama usaha / lama bekerja di perusahaan sebelumnya : Karyawan Swasta Asing Profesional Wiraswasta
Tempat/Tanggal Lahir : Tingkat Bunga / Margin : %
Total lama usaha / bekerja : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Penghasilan / gaji per bulan : Tempat bekerja / usaha :
Pendidikan : SMA Diploma S1 S2 S3 DATA PENJUAL
Penghasilan lain / gaji lain per bulan : Bidang usaha :
Nama Gadis Ibu Kandung : Authorized Dealer Showroom Perorangan
Pengeluaran per bulan : Alamat tempat bekerja / usaha :
Status Pernikahan : Belum Kawin Kawin Cerai
Sumber penghasilan untuk pembayaran angsuran: Kel: RT/RW: Kec: Nama Penjual :
Jumlah Tanggungan : Orang
Penghasilan Pribadi Kota: Kode Pos: Nama Salesman :
Penghasilan Pasangan Join Income No. telepon tempat bekerja / usaha : ext.
IDENTITAS PEMOHON
Jabatan :
DATA SUAMI/ ISTRI PEMOHON ASURANSI
Alamat sesuai identitas :
Lama bekerja / usaha :
Kel: RT/RW: Kec: Nama : Maskapai asuransi kendaraan yang saya pilih adalah
Penghasilan / gaji perbulan :
Kota: Kode Pos: Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis pertanggungan : All Risk Kombinasi
Alamat tinggal saat ini : No. Identitas : DATA KENDARAAN (AGUNAN)
Perluasan tambahan untuk asuransi kendaraan : Banjir Gempa
Kel: RT/RW: Kec: Alamat tinggal saat ini : Merk :
Terorisme Kecelakaan pribadi Tanggungan Pihak Ketiga
Kota: Kode Pos: Kel: RT/RW: Kec: Type & model :
Huru Hara Lain-Lain: …
Status Rumah : Sendiri Kontrak ........../........../......... Kota: Kode Pos: Warna kendaraan : Hitam Putih Merah Biru Perak Data yang tercantum dalam Aplikasi ini akan digunakan oleh perusahaan asuransi
Kost Perusahaan Lain-lain No. Telepon/Handphone : Abu-abu Lainnya: … sebagai dasar pemberian Covernote Asuransi Kendaraan Bermotor.

Lama tinggal : ....................Tahun....................Bulan. Pekerjaan : Karyawan Swasta Pegawai BUMN Lain-lain ............... Kondisi : Baru Bekas Saya ingin mendapatkan fasilitas Asuransi Jiwa Ya Tidak
No. Telepon/Handphone : Karyawan Swasta Asing Profesional Wiraswasta Tahun Pembuatan :
Pegawai Negeri Sipil (PNS) BPKB atas nama : Pemohon AUTO DEBIT
Email :
Jumlah kendaraan yang dimiliki : Tempat bekerja / usaha : Bukan pemohon, nama : Saya ingin mendapatkan fasilitas pembayaran otomatis Ya Tidak
Bidang usaha : Hubungan dengan pemohon :
Alamat korespondensi/penagihan : Tempat Tinggal Pendebetan Rekening CIMB Niaga Saya Nomor
BPKB akan dibalik nama ke : Pemohon (harus rekening pribadi dalam mata uang rupiah)
Tempat Bekerja/Tempat Usaha
Bukan pemohon, nama :
Hubungan dengan pemohon :