PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

FORM PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mujirah
Jabatan : Ketua
Dk Wadas RT 08/RW 01 Ds Selokarto, Pecalungan, Kabupaten Batang, Jawa
Alamat :
Tengah, 51263

Bertindak atas nama Toko Mujirah, dengan ini mengajukan pendaftaran BRIVA dan
penggunaan StroBeRI Tagihan dan dengan rincian data sebagai berikut :

No. Registrasi : REG/06/XXV/22/003255

Nama Instansi : Toko Mujirah
No Rekening Giro* : 747001000022301
Dk Wadas RT 08/RW 01 Ds Selokarto, Pecalungan, Kabupaten
Alamat :
Batang, Jawa Tengah, 51263
Jumlah customer :
Intensitas Pembayaran
: Harian/Mingguan/Bulanan/Tahunan/Lainnya
Tagihan**
Nama PIC Pengelola
: Mujirah
Tagihan***
Nomor HP PIC Pengelola
: 082136162382
Tagihan
Alamat Email PIC
: tumainahmanggungan@gmail.com
Pengelola Tagihan

Adapun nama PIC pengelola tagihan sebagaimana tertera di atas merupakan PIC yang kami
tunjuk sebagai PIC pengelola user dan password super admin StroBeRI Tagihan .
Sehubungan dengan pendaftaran StroBeRI Tagihan serta penunjukkan PIC tersebut, maka
Toko Mujirah membebaskan Bank BRI dari segala tuntutan apabila terjadi risiko akibat
kesalahan penggunaan aplikasi dimaksud.

Batang, 25 Juni 2022

Toko Mujirah

Ketua

Keterangan:
* Diisi sesuai nomor rekening Giro penampungan penerimaan setoran tagihan
** Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
*** Nama PIC perwakilan instansi yang ditunjuk

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric