PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

FORM PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nur Rokhman
Jabatan : Ketua
Dk Langsean RT 008 RW 002 Ds Gumawang, Pecalungan, Kabupaten Batang,
Alamat :
Jawa Tengah, 51263

Bertindak atas nama Nur Rokhman Speed, dengan ini mengajukan pendaftaran BRIVA dan
penggunaan StroBeRI Tagihan dan dengan rincian data sebagai berikut :

No. Registrasi : REG/06/XXV/22/003340

Nama Instansi : Nur Rokhman Speed
No Rekening Giro* : 747001000031300
Dk Langsean RT 008 RW 002 Ds Gumawang, Pecalungan,
Alamat :
Kabupaten Batang, Jawa Tengah, 51263
Jumlah customer :
Intensitas Pembayaran
: Harian/Mingguan/Bulanan/Tahunan/Lainnya
Tagihan**
Nama PIC Pengelola
: Nur Rokhman
Tagihan***
Nomor HP PIC
: 085327106161
Pengelola Tagihan
Alamat Email PIC
: nrokhman634@gmail.com
Pengelola Tagihan

Adapun nama PIC pengelola tagihan sebagaimana tertera di atas merupakan PIC yang kami
tunjuk sebagai PIC pengelola user dan password super admin StroBeRI Tagihan .
Sehubungan dengan pendaftaran StroBeRI Tagihan serta penunjukkan PIC tersebut, maka
Nur Rokhman Speed membebaskan Bank BRI dari segala tuntutan apabila terjadi risiko
akibat kesalahan penggunaan aplikasi dimaksud.

Batang, 25 Juni 2022

Nur Rokhman

Ketua

Keterangan:
* Diisi sesuai nomor rekening Giro penampungan penerimaan setoran tagihan
** Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
*** Nama PIC perwakilan instansi yang ditunjuk

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric