PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

FORM PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Puji wahyuni
Jabatan : Ketua
Alamat : Baleharjo, Pacitan, Kabupaten Pacitan, Jawa Timur, 63511

Bertindak atas nama Arisan Loss Kain Pasar Minulyo Pacitan, dengan ini mengajukan
pendaftaran BRIVA dan penggunaan StroBeRI Tagihan dan dengan rincian data sebagai
berikut :

No. Registrasi : REG/12/XVI/22/025304

Nama Instansi : Arisan Loss Kain Pasar Minulyo Pacitan
No Rekening* : 387001031061534
Baleharjo, Pacitan, Kabupaten Pacitan, Jawa Timur,
Alamat :
63511
Jumlah customer :
Intensitas Pembayaran Tagihan** : Harian/Mingguan/Bulanan/Tahunan/Lainnya
Nama PIC Pengelola Tagihan*** : Puji wahyuni
Nomor HP PIC Pengelola Tagihan : 081933199947
Alamat Email PIC Pengelola
: Pujiwahyuni1208@gmail.com
Tagihan

Adapun nama PIC pengelola tagihan sebagaimana tertera di atas merupakan PIC yang kami
tunjuk sebagai PIC pengelola user dan password super admin StroBeRI Tagihan .
Sehubungan dengan pendaftaran StroBeRI Tagihan serta penunjukkan PIC tersebut, maka
Arisan Loss Kain Pasar Minulyo Pacitan membebaskan Bank BRI dari segala tuntutan
apabila terjadi risiko akibat kesalahan penggunaan aplikasi dimaksud.

Pacitan, 16 Desember 2022

Puji Wahyuni

Ketua

Keterangan:
* Diisi sesuai nomor rekening penampungan penerimaan setoran tagihan
** Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
*** Nama PIC perwakilan instansi yang ditunjuk

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric