YAYASAN CAHAYA KAHURIPAN BANGSA

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

CAHAYA KAHURIPAN BANGSA
TERAKREDITASI “B” BAN PNF
IZIN DISDIKPORA KABUPATEN BANDUNG BARAT NOMOR: 421/047.17Disdikpora/2017
ALAMAT: JL. MARIBAYA NO. 1, RUKO CENTRAL LEMBANG BLOK B-6, LEMBANG, KABUPATEN
BANDUNG BARAT 40391 TELEPON: (022) 2786466, Email/website : pkbmckb.org

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

NO : 015/SUKET/CKB/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah PKBM CAHAYA KAHURIPAN

BANGSA, menerangkan bahwa:

Nama : APRIYANTI
Tempat Tgl. Lahir : BANDUNG, 1994-04-02
NIK : ‌3277025008930016
NIS : PC03272018
NISN : ‌3946049569

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan kegiatan Ujian Pendidikan Kesetaraan Tahun

Ajaran 2020/2021, maka dengan ini kami sampaikan bahwa nama tersebut diatas,
untuk tidak masuk kerja selama kegiatan Ujian Pendidikan Kesetaraan berlangsung,
yakni pada tanggal 21 s/d 25 Maret 2021.

Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan, terimakasih.

Bandung Barat, 15 Maret 2021

Ketua PKBM
Cahaya Kahuripan Bangsa

Lince Sari Dianawati, M.Pd

 YAYASAN CAHAYA KAHURIPAN BANGSA
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
CAHAYA KAHURIPAN BANGSA
TERAKREDITASI “B” BAN PNF
IZIN DISDIKPORA KABUPATEN BANDUNG BARAT NOMOR: 421/047.17Disdikpora/2017
ALAMAT: JL. MARIBAYA NO. 1, RUKO CENTRAL LEMBANG BLOK B-6, LEMBANG, KABUPATEN
BANDUNG BARAT 40391 TELEPON: (022) 2786466, Email/website : pkbmckb.org

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 060/KLB/PB.CKB/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya Kepala Sekolah PKBM Cahaya Kahuripan
Bangsa dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SALMA AULIA DWITANA

Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG, 17 JANUARI 2005
NIS / NISN : 0059121020
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Sekolah Asal : PKBM Cahaya Kahuripan Bangsa
Alamat Sekolah : Jl. Maribaya No. 1 Ruko central Blok B-6 Desa
Jayagiri
Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat

Berdasarkan catatan pada kami bahwa warga belajar tersebut berkelakuan baik dan
tidak mencemarkan nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika,
Alkohol, Psikotrapika, dan Zat Aditif lainnya (NAPZA) yang dapat merusak moral dan
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan persyaratan
mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) pada sekolah lanjutan.

Lembang, 29 Juni 2020

Kepala/Ketua PKBM
Cahaya Kahuripan Bangsa
Lince Sari Dianawati, M.Pd