Lampiran I B

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : KEP - 549/PJ/2000
Tanggal : 29 Desember 2000

Lembar ke - 1 : Untuk Pembeli BKP / Penerima JKP

sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

Pengusaha Kena Pajak

Nama

Alamat

NPWP

Tanggal Pengukuhan PKP :

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Provinsi Sumatera Utara

Alamat : Jln. Busi Dalam No. 7 G Medan

NPWP : 00. 146. 863. 6. 122. 000.

No. Nama Barang Kena Pajak / Harga Jual / Penggantian / Uang

Urut Jasa Kena Pajak Muka / Termijn
Valas *) Rp.

1. Pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak untuk Paket Preservasi Jalan Bts. 714.391.248,00
Kota Tarutung - Bts. Kota Sibolga - Batangtoru - Jl. Jend. Sudirman/ Merdeka (P.
Sisempuan) untuk Preservasi Rehabilitasi Minor Jalan sesuai dengan kontrak
nomor : HK.02.01/Bb2-Wil3.S2/PPK 3.2/03/2023 tanggal 07 Maret 2023 dan
Jaminan Uang Muka (Bank Garansi) No. 0063823030006643 tanggal 10 Maret
2023 yang dilaksanakan oleh PT. Khayana Multi Prima (Sudah Termasuk PPN).

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn **) 714.391.248,00

Dikurangi potongan harga -
Dikurangi uang muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 643.595.719,00
PPN = 10 % X Dasar Pengenaan Pajak 70.795.529,00
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
Tarif DPP PPn. BM Medan, 17 Maret 2023
…….% Rp. ………………. Rp. ……………… PT. Khayana Multi Prima
…….% Rp. ………………. Rp. ………………
…….% Rp. ………………. Rp. ………………
…….% Rp. ………………. Rp. ………………
Jumlah Rp. …………….

Catatan :
Kurs : Rp…………….. / ……………….

*) Diisi apabila penyerahan menggunakan mata uang asing

**) Coret yang tidak perlu
 Lampiran I B
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP - 549/PJ/2000
Tanggal : 29 Desember 2000

Lembar ke - 1 : Untuk Pembeli BKP / Penerima JKP

sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

Pengusaha Kena Pajak

Nama

Alamat

NPWP

Tanggal Pengukuhan PKP :

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Provinsi Sumatera Utara

Alamat : Jln. Busi Dalam No. 7 G Medan

NPWP : 00. 146. 863. 6. 122. 000.

No. Nama Barang Kena Pajak / Harga Jual / Penggantian / Uang

Urut Jasa Kena Pajak Muka / Termijn
Valas *) Rp.

1. Pembayaran uang muka 20 % dari nilai kontrak untuk Paket Preservasi Jalan Bts. 1.046.925.092,00
Kota Tarutung - Bts. Kota Sibolga - Batangtoru - Jl. Jend. Sudirman/ Merdeka (P.
Sisempuan) untuk Preservasi Rutin Jalan sesuai dengan kontrak nomor :
HK.02.01/Bb2-Wil3.S2/PPK 3.2/03/2023 tanggal 07 Maret 2023 dan Jaminan
Uang Muka (Bank Garansi) No. 0063823030006643 tanggal 10 Maret 2023 yang
dilaksanakan oleh PT. Khayana Multi Prima (Sudah Termasuk PPN).

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn **) 1.046.925.092,00

Dikurangi potongan harga -
Dikurangi uang muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 943.175.758,00
PPN = 10 % X Dasar Pengenaan Pajak 103.749.334,00
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
Tarif DPP PPn. BM Medan, 17 Maret 2023
…….% Rp. ………………. Rp. ……………… PT. Khayana Multi Prima
…….% Rp. ………………. Rp. ………………
…….% Rp. ………………. Rp. ………………
…….% Rp. ………………. Rp. ………………
Jumlah Rp. …………….

Catatan :
Kurs : Rp…………….. / ……………….

*) Diisi apabila penyerahan menggunakan mata uang asing

**) Coret yang tidak perlu