KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KELOMPOK KERJA PENGA WAS (POKJA WAS)

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
JL. Bangka No. 17 Kelurahaan Belakang Pndok Kota Bengkulu

BERITA ACARA

Pada hari ini Rabu tanggal 14 Desember 2022 bertempat di:

Nama Sekolah/ Madrasah

Alamat Sekolah/ Madrasah

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Ketua Pokjawas dengan Nomor
26/WASMAD/12/2022 pada tanggal 01 Desember 2022, tim Penilai yang terdiri atas:

1. Dra. Hj. Minarni, M.Pd

2. Sugeng Riyadi, S .Pd. M.Pd.I

Telah melaksanakan visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah selama 1 hari dan
tanggal 14 Desember 2022.

Kegiatan visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan melalui observasi

lapangan, observasi , dan wawancara dengan Kepala/guru madrasah dalam rangka verifikasi,
serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui
instrument Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah Penilai I Penilai II

Holman, S.Pd.I Dra. Hj. Minarni, M.Pd Sugeng Riyadi, S .Pd. M.Pd.I
NIP. - NIP. 196608311994032004 NIP. 196807102005011008