FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kode KK : Dusun: RW: 02 RT:01-03

I. DATA INTI (penduduk)

a. DATA DEMOGRAFI
N NAMA USI SUK AGAM PENDIDIK PEKERJAA IMUNISA
O KK A U A AN N SI

45 Sunda Islam SMP BURUH LENGKAP

Setiawan
56 sunda Islam SD BURUH LENGKAP
Taryat
LENGKAP
SERABUTA SEBAGIA
63 Sunda Islam SD N N
Pa bardan
Hafid 30 sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
Hamzah
LENGKAP
SD TIDAK TIDAK SEBAGIA
73 Sunda Islam TAMAT BEKERJA N
Empong
WIRASWAS
31 Sunda Islam SMA TA LENGKAP
Asep riki
LENGKAP
TIDAK SEBAGIA
56 sunda Islam SD BEKERJA N
ujang hadi
KARYAWA
54 sunda Islam SD N LENGKAP
sudrajat
LENGKAP
WIRASWAS SEBAGIA
32 Sunda Islam SMP TA N
Pak deni
WIRASWAS
73 Sunda Islam SD TA LENGKAP
Herman
Ujang 57 Sunda Islam SD BURUH LENGKAP
kusnadi
SD TIDAK
51 Sunda Islam TAMAT BURUH LENGKAP
Uju
LENGKAP
SEBAGIA
70 Sunda Islam SD BURUH N
Pa uju
Riki 30 Sunda Islam SMA TIDAK LENGKAP
Afendi
 BEKERJA

KARYAWA
35 Sunda Islam SMA N LENGKAP
Bapa jejen
WIRASWAS
Mamat 42 Sunda Islam SMA TA LENGKAP
Rahmat
KARYAWA
28 Sunda Islam SMA N LENGKAP
Pa tedi
melay WIRASWAS
34 u Islam SMA TA LENGKAP
steven
65 Sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
Sapta
55 Sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
Pa yahya
Iden 60 sunda Islam SD Petani LENGKAP
Supriatna
KARYAWA
Deri 30 Sunda Islam SMA N LENGKAP
wardiman
KARYAWA
Pa ujang 39 Sunda Islam SMP N LENGKAP
baban
32 sunda Islam SD BURUH LENGKAP
opik
52 Sunda Islam SD BURUH LENGKAP
Anwar
KARYAWA
31 Sunda Islam SMA N LENGKAP
Asep
TIDAK
TIDAK IMUNISA
70 Sunda Islam SD BEKERJA SI
Dodo
TIDAK
KARYAWA IMUNISA
22 sunda Islam SMA N SI
rian
KARYAWA
ilma 29 sunda Islam SMA N LENGKAP
lukmana
Dadan 35 Sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
suhendar
KARYAWA
cecep 55 sunda Islam SMA N LENGKAP
sudrajat
25 sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
irwan
Ahri 65 Sunda Islam SD TIDAK LENGKAP
mustopa BEKERJA SEBAGIA
 N

KARYAWA
34 sunda Islam SMP N LENGKAP
tedi
Meda
n, KARYAWA
Sastra 36 Sunda Islam SMA N LENGKAP
jaya
KARYAWA
egi 31 sunda Islam SMA N LENGKAP
martiandi
WIRASWAS
ade 63 sunda Islam SD TA LENGKAP
makmur
50 sunda Islam SD BURUH LENGKAP
ruhyat
KARYAWA
Ayi 44 Sunda Islam SMA N LENGKAP
mulyadi
LENGKAP
KARYAWA SEBAGIA
31 sunda Islam SMP N N
imamj
MENINGGA
0 Sunda Islam L meninggal LENGKAP
-
KARYAWA
28 sunda Islam SMA N LENGKAP
candani
25 sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
julianto
yudi 41 sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
supriatna
KARYAWA
41 sunda Islam SMA N LENGKAP
syarif
TIDAK
80 sunda Islam SD BEKERJA LENGKAP
karim
Dede 47 Sunda Islam SD BURUH LENGKAP
suherman
Eme 67 Sunda Islam SD PETANI LENGKAP
Sodikin
KARYAWA
31 Sunda Islam S1 N LENGKAP
Deden T
Bapa 38 Sunda Islam SMA BURUH LENGKAP
syarief
29 Sunda Islam SD BURUH LENGKAP
Dimas
Eman 51 Sunda Islam SD BURUH LENGKAP
sulaeman SEBAGIA
 N

Ujang 47 Sunda Islam S1 BURUH LENGKAP

Safaat
Hj. Ahdan
Suryana
dan KARYAWA
Mohamm 43 Sunda Islam SMA N LENGKAP
ad Dani
LENGKAP
SEBAGIA
45 sunda Islam SD BURUH N
mimin
34 sunda Islam SD BURUH LENGKAP
koko
Eman 55 Sunda Islam SMP BURUH LENGKAP
mulyadi
21 Sunda Islam SMA BURUH LENGKAP
Heri
Asep 55 Sunda Islam S2 NOTARIS LENGKAP
Mulyana
Agus 47 Sunda Islam S1 PETANI LENGKAP
budiman
WIRASWAS
57 Sunda Islam SMP TA LENGKAP
Udin

b. GIZI
1. Frekuensi makan per hari :
Sebagian besar masyarakat memiliki frekuensi makan dalam sehari yaitu tiga kali

2. Cara pengolahan makanan di keluarga

sebanyak 26 (42.6% keluarga mengolah makanannya dengan cara dipotong lalu
dicuci setelah itu baru dimasak, sebanyak 25 keluarga (41.0%) memiliki kebiasaan
mencuci dahulu kemusian memotong lalu dimasak, sebagiannya lagi sebanyak 10
keluarga (16.4%) memiliki kebiasaan mencuci kemudian dipotong lalu dicuci
Kembali baru setalah itu dimasak.

3. Konsumsi sayur-sayuran dan buah :

Konsumsi buah dan sayur pada masyarakat sebanyak 48 keluarga (78.7%)
mengkonsumsi buah dan sayur 2 sampai 3 kali dalam seminggu, sedangkan
sebanyak 13 (21.3%) tidak begitu suka mengkonsumsi buah dan sayuran.

4. Konsumsi garam yodium :

 Kebiasaan masyarakat dalam mengkonsumsi yodium sebanyak 32 keluarga
(52.5%) mengkonsumsi lebih dari 1sendok yodium, sedangkan sebanyak 29
keluarga (47.5%) mengkonsumsi l=kurang dari satu sendok yodium.

5. Konsumsi gula dan minyak:

Dalam konsumsi gula, sebanyak 48 keluarga (78.7%) tidak mengkonsumsi gula
lebih dari 4 sendok dalam sehari dan sebagiannya yaitu 13 keluarga (21.3)
memiliki kebiasaan mengkonsumsi gula lebih dari 4 sendok dalam sehari.
Sebanyak 31 (50.8%) keluarga memiliki kebiasaan menggunakan atau
mengkonsumsi minyak kurang dari lima sendik dalam sehari. Sedangkan
sebagiannya lagi sebanyak 30 (49.2) mengkonsumsi minyak lebih dari lima sendok
dalam sehari

c. KESAKITAN
6. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) :
Dalam 3 bulan terakhir penyakit yang paling banyak di derita okeh masyarakat
adalah pusing sebanyak 11(18.0%) keluarga kemudian asam urat sebanyak
9(14.8%) keluarga.
7. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit :
Sarana pelayanan Kesehatan yang sering dikunjungi oleh masyarakat Ketika ada
anggota yang sakit adalah puskesmas, sebanyak 35 (57.4%) keluarga mengunjungi
puskesmas Ketika sakit, kemudian sebagiannya lagi sebanyak 21 (34.4%)
mengunjungi dokter Ketika ada anggota keluarga yang sakit.

d. KEMATIAN
8. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
Berdasarkan hasil survei didapatkan data kematian dalam setahun terakhir adalah
terdapat 2 orang yang meninggal
9. Bila ya, disebabkan oleh :
Penyebab kematianny adalan dikarenakan sakit.
e. KIA/KB
a) Pasangan Usia Subur (PUS)
10. Jenis kontrasepsi yang dipakai PUS :
Sebanyak 10 ( 16.4%) keluarga memilih menggunakan KB suntik 3 bulan,
begitu juga dengan KB implant, terdapat 10 (16.4) keluarga menggunakan
implant
11. Bila tidak alasannya :
Sebanyak 17 (27.9%) keluarga tidak menggunakan KB dengan alas an baru
melahirkan, usia yang sudah tua, dan alas an alas an lainnya.

b) Ibu hamil
 12. Umur kehamilan :
Terdapat 2 ibu hamil dengan usia kehamilan, 7 bulan, dan 9 bulan
13. Faktor Resiko kehamilan :
Tidak terdapat factor resiko kehamilan pada ibu
14.Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :
Biasanya ibu memeriksa kehamilannya sebulan sekali
15.Bila Ya, Dimana :
Di dokter atau di bidan
16.Bila Tidak alasannya :
Tidak ada dalam kasus
17.Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :
Ya ibu hamil mengkonsumsi tablet oenambah darah

c) Persalinan (satu tahun yang lalu)

18. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
 Tenaga Kesehatan  Paraji
19. Bila ke Paraji, alasannya :
 Tidak tahu  Biaya  Budaya/kebiasaan masyarakat
 Lain-lain, sebutkan ............................
20. Tempat pertolongan persalinan :
 Rumah sakit  Di rumah
 Puskesmas  Bidan/dokter praktek
 Polindes
21. Kondisi bayi saat dilahirkan :
 Lahir hidup  Lahir mati  Lahir cacat
22. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :
 Ya  Tidak
23. Bila ya apa sebabnya :
 Tetanus  Diare  ISPA  Lain-lain, sebutkan..................

d) Buteki (pada klg yang memiliki anak usia menyusu)

24. Apakah ada buteki :
 Ya  Tidak
25. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :
 Ya  Tidak
26. Bila ya usia anak berapa :
 1 hr-6 bulan  6 bl-2 tahun  Lebih 2 th
27. Bila tidak alasannya :
 Dilarang suami  Kecantikan
 Tidak tahu  Pekerjaan
 Penyakit  Lain-lain sebutkan..................
 e) Bayi/Balita (pada klg yg memiliki bayi/balita)
28. Apakah bayi/balita diimunisasi :
 Ya  Tidak
29. Bila tidak diimunisasi alasannya :
 Tidak tahu  Tidak ada manfaatnya  Lain-lain sebutkan....
30. Apakah anak memiliki KMS :
 Ya  Tidak
31. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 Bawah garis merah
 Di atas garis merah
 Tidak punya KMS
32. Apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu :
 Ya  Tidak
33. Bila tidak alasannya
 Jauh dari posyandu
 Merasa tidak ada manfaatnya
 Tidak punya waktu
 Lain-lain sebutkan ......................
34. Apakah anak mendapat makanan tambahan :
 Ya  Tidak
35. Apakah anak mendapatkan vit A :
 Ya  Tidak
36. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
 < 4 bulan  4 bulan  ≥ 6 bulan

f) Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)

37. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
Dalam 3 bulan terakhir penyakit yang paling banyak diderita oleh masyarakat
remaja adalah pusing sebanyak 11 (18,0%), kemudian asam urat sebanyak 9
(14,8)

38. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan

Kegiatan karang taruna, namun hanya dilaksanakan ketika ada acara 17
agustusan

39. Penggunaan waktu luang :

Begadang dan maen game

40. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :

Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan adalah merokok

f) Kesehatan Dewasa
 41.Penyakit yang sering diderita :
Dalam 3 bulan terakhir penyakit yang paling banyak diderita oleh masyarakat
remaja adalah pusing sebanyak 11 (18,0%), kemudian asam urat sebanyak 9
(14,8)

42.Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :

Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan adalah merokok

g) Kesehatan Lansia (pada keluarga yg memiliki lansia)

43.Apakah lansia memiliki keluhan/penyakit :
Dalam 3 bulan terakhir penyakit yang paling banyak diderita oleh masyarakat
remaja adalah pusing sebanyak 11 (18,0%), kemudian asam urat sebanyak 9
(14,8)

44.Apakah Lansia saat ini masih bekerja :

Tidak
45. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
Sebanyak 35 orang (57,4%) lansia berkunjung ke puskesmas ketika sakit
46. Penggunaan waktu senggang :
Pengajian

85. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks

 1. Indeks A : ketergantungan penuh
 2. Indeks B : beberapa kegiatan dibantu
 3. Indeks C : mandiri
86. Kebiasaan lanjut usia :
 1. Merokok  2. Minum kopi
 3. Minum teh 4.Lain-lain, sebutkan.........................

II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
45. Kepemilikan :
 1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri
46. Jenis :
 1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen (panggung)
47. lantai :
 1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen
48. Ventilasi :
 1. > 10% dari luas lantai 2. < 10 % dari luas lantai 3. Tidak ada ventilasi
49. Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
 50. Luas bangunan/orang :
 1. < 8m orang
2
 2. ≤ 8m2 /orang
51. Pemanfaatan pekarangan :
 1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga
 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias

b. Pembuangan
52. Tempat keluarga buang air besar :
 1. Sungai  4. WC
 2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Sembarang tempat
53. Jenis WC :
 1. Septik tank  2. WC cemplung
54. Jarak WC dengan sumber air :
 1. < 10 m  2. ≥ 10 m
55. Kondisi jamban :
 1. Terawat  2. Tidak terawat
c. Sumber air
56. Sumber air :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
57. Penyediaan air minum :
 1. PDAM  2. Sumur  3. Sungai  4. Mata air
58. Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
 1. Dimasak  2. Tidak dimasak

d. Tempat penampungan air

59. Tempat penampungan air :
 1. Bak  4. Torn
 2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Ember
60. Kondisi :
 1. Tertutup  2. Terbuka
61. Pengurasan :
 1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari
 4. Lain-lain, sebutkan.............
62. Kondisi air :
 1. Berbau  3. Berasa
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna

e. Pembuangan sampah dan limbah

63. Tempat pembuangan sampah :
 1. Tempat sampah umum  3. Sembarang tempat
  2. Sungai  4. Diangkut petugas
 5. Lain-lain, sebutkan ..............
64. Kondisi tempat sampah :
 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air
 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air
65. Tempat pembuangan air limbah :
 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain, sebutkan...............
 2. Sungai  4. Penampungan
66. Kondisi saluran limbah :
 1. Terbuka  3. Lancar
 2. Tertutup  4. Tergenang

f. Kandang ternak
67. Kepemilikan kandang ternak :
 1. Ya  2. Tidak
68. Letak kandang ternak dengan rumah :
 1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter 3. ≥ 10 meter
69. Kondisi kandang :
 1. Terawat  2. Tidak terawat

III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

70. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 Rumah sakit  Puskesmas
 Balai pengobatan  Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
71. Pemanfaatan sarana kesehatan :
 1. Ya  2. Tidak
72. Bila tidak, alasannya :
 Sulit dijangkau  Biaya Lain-lain sebutkan........................
73. Jenis UKBM yang ada :
 Pos Yandu  Pos Bindu  Lain-lain, sebutkan ......................
74. Pos Yandu :
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Bayi ......
 Jumlah Balita ......
 Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
 Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
 Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
75. Pos Bindu
 Jumlah pra lansia ......  Jumlah lansia ......  Jumlah lansia resti ......
 Jumlah lansia memiliki KMS ......
 Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
 Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
  Gizi lebih : ........  Gizi normal .....  Gizi kurang .......
76. RW Siaga
 1. Ada, berjalan  2. Ada, tidak jalan  3. Tidak ada
 1. Strata 1  2. Strata 2  3. Strata 3

IV. SOSIAL EKONOMI

77. Penghasilan rata-rata per bulan

1 < 900.000
2 900.0 – 1.500.000
3 1..500.000- 2.500.000
4 > 2.500.000

78. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

 1. Askes  2. Askeski  3. Jamsostek  4. JPKM  5. Tidak ada

V. PENDIDIKAN
79. Sarana Pendidikan
 PAUD  TK/TPA  SD/MI
 SMP/MTs  SLTA/MA  Akademi/PT

80. Tingkat pendidikan penduduk

 Tidak sekolah
 SD tamat
 SD tidak tamat
 SMP tamat
 SMP tidak tamat
 SLTA tamat
 SLTA tidak tamat
 Pernah Perguruan Tinggi
Perguruan Tinggi :  D1.  D2,  D3,  D4,  S1, 

S2,  S3

VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

81. Perlindungan terhadap keamanan

 Ada, sebutkan ..............

 Tidak ada, alasan ......................

82. Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

 Ada, sebutkan ..............

  Tidak ada, alasan .....................

83. Sarana tansportasi yang digunakan

 Bis
 Angkot/angdes
 Ojeg
 Kendaraan sendiri
 Beca
 Sado/delman
 Jalan kaki

84. Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi

 Kecelakaan lalu lintas : meninggal

 Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
 Kecelakaan lalu lintas : luka
 Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
 Lain-lain, sebutkan ..............

VII.POLITIK DAN PEMERINTAHAN

85. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan: .......................................................................................................................
86. Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan : .....................................................................................................................

VIII. KOMUNIKASI
87. Sarana komunikasi penduduk

 Papan pengumuman
 Speaker/pengeras suara masjid
 Surat
 Telepon/HP
 Lain-lain, sebutkan ..............

88. Bahasa yang digunakan

 Asing
 Indonesia
 Daerah, sebutkan ..............

IX. REKREASI
89. Tempat rekreasi
Sebutkan ................................................................................................
90. Pengguna
Sebutkan ...............................................................................................
91. Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Sebutkan ................................................................................................