-269-

Cover Dokumen

[Logo Penyedia [Logo Pengguna

Jasa] Jasa]

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

………………………………………………………….
(nama Pekerjaan Konstruksi)
………………………………………………………….
(nama paket pekerjaan)

Lokasi Pekerjaan :
Nomor Kontrak :
Waktu Pelaksanaan :
Periode Laporan :
Kemajuan Pekerjaan :

DISUSUN OLEH:

……………………………………………..
(Nama Penyedia Jasa)

http://jdih.pu.go.id
 -270-

Lembar Pengesahan

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

………………………………………………………….
(Nama Pekerjaan Konstruksi)

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa

Pekerjaan

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh:

………………………… ………………………… Pejabat Pembuat Komitmen

(Nama Jabatan) (Nama Jabatan)

ttd ttd ttd

……………………….. ………………………..
………………………..
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
NIP: ……………

http://jdih.pu.go.id