PERKEMBANGAN SAKA BHAKTI HUSADA (SBH)

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022

KABUPATEN/KOTA : BREBES
jumlah anggota SBH
Pangkalan SBH pembinaan SBH Strata SBH
NO PUSKESMAS Penegak Pandega

aktif tidak aktif seminggu sebulan satu kali putra putri putra putri Pratama % Madya % Purnama % Mandiri %
sekali
1 SALEM 0% 0% 0% 0%
2 BENTAR 0% 0% 0% 0%
3 BANTARKAWUNG 0% 0% 0% 0%
4 BUARAN 0% 0% 0% 0%
5 BUMIAYU 0% 0% 0% 0%
6 KALIWADAS 0% 0% 0% 0%
7 PAGUYANGAN 0% 0% 0% 0%
8 WINDUAJI 0% 0% 0% 0%
9 TONJONG 0% 0% 0% 0%
10 KUTAMENDALA 0% 0% 0% 0%
11 SIRAMPOG 0% 0% 0% 0%
12 JATIBARANG 0% 0% 0% 0%
13 KLIKIRAN 0% 0% 0% 0%
14 LARANGAN 0% 0% 0% 0%
15 SITANGGAL 0% 0% 0% 0%
16 KETANGGUNGAN 0% 0% 0% 0%
17 CIKEUSAL KIDUL √ √ 10 10 - - 1 3% 0 0% 0 0% 0 0%
18 BANJARHARJO 0% 0% 0% 0%
19 CIKAKAK 0% 0% 0% 0%
20 BANDUNGSARI 0% 0% 0% 0%
21 LOSARI 0% 0% 0% 0%
22 KECIPIR 0% 0% 0% 0%
23 BOJONGSARI 0% 0% 0% 0%
24 TANJUNG 0% 0% 0% 0%
25 KEMURANG WTN 0% 0% 0% 0%
26 LUWUNGGEDE 0% 0% 0% 0%
27 KERSANA 0% 0% 0% 0%
28 BULAKAMBA 0% 0% 0% 0%
29 KLUWUT 0% 0% 0% 0%
30 SIWULUH 3% 0% 0% 0%
31 WANASARI 0% 0% 0% 0%
32 JAGALEMPENI 0% 0% 0% 0%
33 SIDAMULYA 0% 0% 0% 0%
34 BREBES 0% 0% 0% 0%
35 PEMARON 0% 0% 0% 0%
36 KALIMATI 0% 0% 0% 0%
37 KALIGANGSA 0% 0% 0% 0%
38 JATIROKEH 0% 0% 0% 0%
JUMLAH - - - - 10 10 - - 1 3% 0% - 0% - 0%
18 7 1 21 321 270 96 89 26 68% 5 13 - - - -
 PERKEMBANGAN SAKA BHAKTI HUSADA (SBH)
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022
KABUPATEN/KOTA : ................

jumlah anggota SBH

Pangkalan SBH pembinaan SBH Strata SBH
NO KABUPATEN Penegak Pandega
seminggu sebulan satu
aktif tidak aktif putra putri putra putri Pratama % Madya % Purnama % Mandiri %
sekali kali
KAB. BREBES 0 0 0 0 10 10 0 0 1 3% 0 0% 0 0% 0 0%
 LAPORAN POS UKK KABUPATEN
TAHUN 2022
NAMA PUSKESMAS :
BULAN :

NO NAMA POS UKK JENIS USAHA ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8

10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………
Kabupaten Brebes

_____________________________
NIP……………………..
N POS UKK KABUPATEN BREBES
TAHUN 2022

TINGKAT
PPI/ TPI
JUMLAH PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER TAHUN DIBENTUK (ISI DENGAN
ANGGOTA UKK (PRATAMA, MADYA,
CEKLIST)
PURNAMA, MANDIRI)

Pengelola Kesehatan Olahraga

Puskesmas……………………….

_____________________________
NIP……………………..
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN KER
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS :
tahun : 2022

NO JAN FEB MAR APR

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 kasus penyakit umum pada pekerja

3 kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Jumlah Pos UKK yang dibina :
6
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informasi lainnya

Presentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan

7
APD (masker dan handskun) sesuai standar

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas .....................

---------------------------------
NIP. ...........................
 ANAN KESEHATAN KERJA
1 PUSKESMAS)

MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES

Brebes, ..................2022

Pengelola Program Kesehatan Kerja

---------------------------------
NIP. ...........................
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAH RA
KABUPATEN BREBES TAHUN 2022
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER

FEBRUARI
JANUARI

MARET

JUNI
ARIL

MEI
NO URAIAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA

a. Kelompok / kls ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Keolmpok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA
a. Konsultasi / konseling kesehatan OR
b. Pengukuran kebugaran jasmani
c. Penanganan cedera olahraga akut
d.Pelayanan kesehatan pada event OR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas……………
Kabupaten Brebes

_____________________________
NIP……………………..
 HATAN OLAH RAGA
S TAHUN 2022

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
AGUSTUS

OKTOBER

JUMLAH
JULI

Pengelola Kesehatan Olahraga

Puskesmas……………………….

_____________________________
NIP……………………..
 SAKA BAHKTI HUSADA
TAHUN 2022

NO NAMA SBH KECAMATAN PUSKESMAS

1. SBH KETANGGUNGAN CIKEUSAL KIDUL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP
KTI HUSADA
N 2022

PENANGGUNGJAWAB ALAMAT
TAMAMUDIN SINDANGJAYA

Pengelola Program

NIP
 DATA ROCKPOR TAHUN 2022
PUSKESMAS…………….

TANGGAL PELAKS JUMLAH PESERTA JUMLAH HASIL PENGUKURAN

NO INSTANSI
ROCKPOT ROCKPOT
BAIK SEKALI BAIK SEDANG KURANG KURANG SEKALI

NOTE :
JIKA DILAKUKAN DALAM SETAHUN LEBIH DARI 1 KALI SILAHKAN ISI SESUAI TANGGAL PELAKSANAAN.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Program
NIP NIP