KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.BONE

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 KAB.BONE
Alamat : Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng, Telp. (0482-2425048)

Samaenre, 14 Oktober 2022

Nomor : B.125/PIK-R/MTS.21.03-04/PP.001/10/2022
Lampiran : -
Perihal :Surat izin orang tua

Kepada Yth : Orang tua / Wali Siswa

Anggota PIK-R
di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, Pelindung, dan Pemelihara Makhluk-Nya.
Shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada teladan kita Nabi Muhammad SAW.
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan DIKSAR (Pendidikan Dasar) yang Insya Allah
akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 15 – 16 Oktober 2022
Tempat : MTsN 4 Bone

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut, kami memohon Bapak/ Ibu untuk mengizinkan putra/
putrinya untuk berpartisipasi mengikuti kegiatan DIKSAR ( Pendidikan Dasar ). Demikian yang dapat
kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Samaenre, 14 Oktober 2022
Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Madrasah Pembina

A. Ridwan, S.Pd.I, M.M Hasnahwati, S.Pd

NIP. 19-710219-2003121002 NIP. 19-7711212006042008

Pusat Informasi Konseling Remaja MTs.Negeri 4 Bone.

Jl. Poros Camming –Sinjai Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng Kab. Bone.Hp.08-219-0746063
_________ ____________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali dari :

Nama : ....................................................
Kelas : ....................................................
No. Telpon Orang Tua : ....................................................

Mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan DIKSAR (Pendidikan Dasar) PIK-R
MTsN 4 Bone.
Demikian surat penyataan ini kami buat.
……………..,14 Oktober 2022

(..........................................)
nama & tanda tangan
(LEMBARAN INI DI BAWA DAN DIKUMPULKAN)

Pusat Informasi Konseling Remaja MTs.Negeri 4 Bone.

Jl. Poros Camming –Sinjai Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng Kab. Bone.Hp.08-219-0746063
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.BONE
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 KAB.BONE
Alamat : Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng, Telp. (0482-2425048)

Nomor        : B.125/PIK-R/MTS.21.03-04/PP.001/10/2022
Lampiran    :1
Perihal        : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan

Kepada Yth :
KEPALA MADRASAH NEGERI 4 BONE
Di-
Tempat
Bismillahirrahmanirahim, Assalamu`alikum Wr. Wb.
Dalam rangka kegiatan DIKSAR (Pendidikan Dasar), maka kami selaku penanggung jawab
acara tersebut meminta izin kepada Bapak/Ibu Wakil Kapala Madrasah, agar dapat mengizinkan
dan menghadiri kegiatan tersebut pada:

Hari, tanggal : Sabtu – Minggu, 15-16 Oktober 2022

Waktu : 16.00 Sampai selesai
Tempat : MTsN 4 BONE

Demikian surat permohonan izin kegiatan ini saya sampaikan. Atas izin yang Bapak/Ibu berikan
saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Samaenre, 14 Oktober 2022

Pembina Putri, Pembina Putra

Hasnahwati, S.Pd Yusril Maskur, S.Pd

NIP. 19-7711212006042008

Mengetahui
Wakasek Bid.Kesiswaan, Wakasek Bid.Humas

Hasnawati, S.Pd.I Sahir,S.Ag

NIP. 197802252007102001 NIP. 197102131995031001

Menyetujui
Kepala Madrasah

A. Ridwan, S.Pd.I, MM
NIP. 197102192003121002

Pusat Informasi Konseling Remaja MTs.Negeri 4 Bone.

Jl. Poros Camming –Sinjai Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng Kab. Bone.Hp.08-219-0746063
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.BONE
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 KAB.BONE
Alamat : Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng, Telp. (0482-2425048)

Lampiran :
JADWAL KEGIATAN DIKSAR
PIK-R TELLU SIPA’ MTsN 4 BONE
TAHUN 2022

No. Hari/Tanggal Waktu Kegiatan PENANGGUNG

JAWAB

1. Sabtu,15-10-2022 15.30 – 16.00 Registrasi Peserta Pendamping

16.00 – 16.30 Pembukaan Kegiatan Kepala MTsN 4 Bone

16.30 – 17.00 Arahan penjelasan Pembina

Kegiatan

17.00 – 18.00 Materi Penyakit Yusril maskur, S.Pd

Menular Seksual (PMS)
dan HIV/AIDS

18.00 – 19.00 ISOMA Pendamping

19.00 – 19.30 Materi Penyalahgunaan Hasnahwati, S.Pd

Narkoba dan Zat Adiktif

19.30 – 20.00 Sholat Isya Pendamping

20.00 – 21.00 Dinamika Sosial dan Hasnahwati, S.P

Perilaku Bullying

21.00 – 23.00 Musyawarah Pembina

Organisasi

23.00 – 05.00 Istirahat Pendamping

2. Minggu,16-10- 05.00 – 06.00 Sholat Subuh Pendamping

2022

07.00 – 08.30 Senam Pagi Pendamping

08.30 – 10.00 Outbound Pembina

10.00 – 11.00 Persiapan penutupan Pendamping

11.00 – 12.00 Penutupan Pendamping

Pusat Informasi Konseling Remaja MTs.Negeri 4 Bone.

Jl. Poros Camming –Sinjai Samaenre Desa Pitumpidange Kec. Libureng Kab. Bone.Hp.08-219-0746063