PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWIL DISDIKPORA KECAMATAN PANGANDARAN
SD NEGERI 4 PANGANDARAN

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 4 1 0 0 0 8

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : 421.2/ 15/SD-106-04/ VI / Disdikpora /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Pangandaran
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CHANDRA ROHMAN GUNAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 2009-12-09
NIS / NISN : 161701003 / 0092689406
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kelas : VI (enam)
Sekolah : SD Negeri 4 Pangandaran
Alamat Sekola : Jln Kidang Panajung No 05 Desa Pangandaran
Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran

Berdasarkan catatan pada kami bahwa peserta didik tersebut berkelakuan baik dan
tidak mencemarkan nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika,
Alkohol, Psikotrapika, dan Zat Aditif lainnya (NAPZA) yang dapat merusak moral dan
kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan persyaratan
mengikuti seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) pada sekolah lanjutan.

Pangandaran, 2 Juni 2022

Kepala SDN 4 Pangandaran

YAYAN SURYANA, S.Pd.SD

NIP. 1963051986101001

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu