Form (RE-04-01-A1)

FORM PERNYATAAN MITRA

AMARTHA POINT ________________

___________________________________________________________________________________
No :
Hal : Surat Perjanjian Majelis _________________________

Kepada Yth,
Mitra PT Amartha Mikro Fintek
Di tempat

Bismillahirrahmaanirrahim

Bersama surat ini kami seluruh Mitra majelis _________________________ menyatakan bersedia untuk
melaksanakan tanggung jawab kami,di antaranya:
1. Siap melaksanakan pembayaran tepat waktu sesuai kesepakatan di awal.
2. Memastikan modal yang di terima secara langsung sesuai akad tanpa ada potongan apapun dari pihak
manapun.
3. Memastikan peruntukan modal kerja di pakai oleh sendiri tidak untuk dipakai orang lain.
4. Siap Tanggung Renteng ketika ada angsuran Mitra yang belum masuk selama jangka waktu
kesepakatan awal
5. Siap melunasi sisa pembayaran apabila Mitra di tanggung renteng sudah melebihi 2x ( diberi waktu 1
bulan untuk melakukan pelunasan)
6. Mengetahui bahwa pembiayaan yang dicairkan oleh Amartha akan di laporkan sesuai dengan
Pemerintah(OJK) yang berlaku. Apabila salah satu diantara kami melakukan pelunasan dipercepat,
maka PT Amartha Mikro Fintek berhak membebankan pembayaran Tanggung Renteng Mitra yang
bermasalah sampai pembiayaan selesai.
7. Jika dikemudian hari terdapat perselisihan yang tidak dapat diselesaikan melalui musyawarah maka
akan di selesaikan melalui jalur hukum.

Kami yang di antaranya adalah Mitra majelis _________________________ yang beralamat di

_________________________ bersedia untuk melaksanakan tanggung jawab sebagai Mitra PT Amartha Mikro
Fintek sesuai yang tertera di atas.

1. ( ) 11. ( ) 21. ( )

2. ( ) 12. ( ) 22. ( )

3. ( ) 13. ( ) 23. ( )

4. ( ) 14. ( ) 24. ( )

5. ( ) 15. ( ) 25. ( )

6. ( ) 16. ( )

7. ( ) 17. ( )

8. ( ) 18. ( )

9. ( ) 19. ( )

10. ( ) 20. ( )

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Ketua Majelis,

( )

Jl. Ampera Raya No.16. Jakarta Selatan, Indonesia 12560. Office: +62 21 2271 5353
www.amartha.com