{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor : 42 (Vil-08/0322 Banyuwangi, 5 Januari 2023 Lampiran Satu berkas Hal : Kelengkapan Pengajuan Klaim Skrining dan Penunjang Prolanis Tahun 2023 Yth. 1. Pimpinan FKTP Mitra BPJS Kesehatan 2. Pimpinan Laboratorium FKTP Mitra BPJS Kesehatan di tempat Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas dukungan terhadap pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-KIS) Melanjutkan surat kami sebelumnya (nomor 40/VII-08/0123 perihal Pemantauan Peserta Prolanis Tahun 2023 tanggal 5 Januari 2023 dan nomor 39/VII-08/0123 perihal Pelaksanaan Pelayanan Skrining Riwayat Kesehatan dan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu tujuan kepada FKTP tanggal § Januari 2023 serta nomor 41/VII-08/0123 perihal Pelaksanaan Pemeriksaan Penunjang Tahun 2023 tujuan kepada laboratorium), bersama ini kami sampaikan kelengkapan pengajuan klaim skrining dan prolanis tahun 2023 (terlampir) Oleh FKTP - Lampiran 2 : Pengajuan Klaim Oleh Laboratorium Informasi yang belum dapat dipahami dapat menghubungi CP : Dayu Chandra (no hp 085792828598). Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya - Lampiran 4 : Pengajuan KI diucapkan terima kasih ‘Tembusan: - Kepala BPUS Kesehatan Kabupaten Situbondo RKide/PK.00 Kantor Cabang Banyuwangi JL. LetkolIstglah No. 99 Banyuwangi 68422 Jawa Timur Telp. (0333) 410846, Fax. (0333) 410645 worm. bpjs-kesehatan.go.idLampiran 1 : Pengajuan Klaim Oleh FKTP 4. Skrining DM (GDP-GDPP) Pengajuan klaim Skrining DM hanya dapat diklaimkan oleh FKTP Swasta, dengan ketentuan seperti yang tercantum pada surat kami sebelumnya. Bila FKTP Swasta tidak memiliki sarana pemeriksaan skrining DM maka dapat dilakukan rujukan ke laboratorium kerjasama BPJS Kesehatan (persyaratan pada lampiran 2). a. Checklist pengajuan klaim Skrining DM (GDP-GDPP) Peserta JKN-KIS No | GDP-GDPP bagi peserta non Prolanis DM dan atau non | Checklist (V)_| PRB DM | Kuitansi Klaim | FPK : Skrining GDP-GDPP >> printout luaran LUPIS Lembar FPK Manual Lembar Hasil Verifikasi Lembar Rekap Manual - Data Pasien | | Berita Acara Penyerahan Klaim | | Noasen= Berkas Pasien: - Surat Pengantar Skrining - Surat Pernyataan Belum Skrining DM - Bukti pelayanan ditandatangani peserta dan pemeriksa - Hasil bacaan pemeriksaan GDP - GDPP 8_| Surat Tanggung Jawab Mutlak b. Tampilan Entri Skrining GDP-GDPP di Aplikasi LUPIS Home EntriData Lihat Data Tools Logout I —— — [Rome Envi Oats Une Dat Tools Logout ‘bats pesartamelenekept skrining tiwayat kesehatan ata Tagihan Tanggungan ors ° Keterangan2. Skrining Kanker Leher Rahim Pengajuan klaim kanker leher rahim terdiri dari IVA dan Pap Smear - Untuk pelayanan IVA hanya dapat diklaimkan oleh FKTP Swasta, dengan ketentuan seperti yang tercantum pada surat kami sebelumnya. Bila FKTP Swasta tidak memiliki sarana pemeriksaan IVA maka dapat dilakukan rujukan ke laboratorium kerjasama BPJS Kesehatan (persyaratan pada lampiran 2). - Untuk pelayanan Pap Smear dapat dilakukan oleh seluruh FKTP dengan memberikan rujukan ke laboratorium kerjasama BPJS Kesehatan (persyaratan pada lampiran 2). a. Checklist pengajuan klaim IVA Peserta JKN-KIS No | IVA mene Kuitansi Klaim FPK printout luaran LUPIS Lembar FPK Manual | Lembar Hasil Verifikasi | Lembar Rekap Manual - Data Pasien | | Checklist (vy) | Berita Acara Penyerahan Klaim Berkas Pasien: - Surat Pengantar Skrining - Surat Pernyataan Belum Skrining - Bukti pelayanan ditandatangani peserta dan pemeriksa | - Hasil bacaan pemeriksaan IVA [8 | Surat Tanggung Jawab Mutlak NOGRONS b. Tampilan Entri Papsmear di Aplikasi LUPIS Home Entri Data Lihat Data Tools LogOut Tagihan Papsmear / IVA3. Implementasi Prolanis Implementasi prolanis terdiri dari klaim GDP bagi peserta Prolanis DM dan pemeriksaan penunjang rutin setiap 6 bulan bagi peserta prolanis DM dan HT (ketentuan seperti yang tercantum pada surat kami sebelumnya). Pemeriksaan GDP rutin setiap bulan bisa dilakukan di FKTP atau bisa dirujuk ke laboratorium bila FKTP tidak memiliki sarana pemeriksaan GDP (persyaratan pada lampiran 2). Untuk pemeriksaan penunjang rutin setiap 6 bulan dilakukan di laboratorium (persyaratan pada lampiran 2). a. Checklist pengajuan klaim GDP fan No | GDP kepada peserta prolanis DM 1 x sebulan (kecuali saat | Checklist (v) Pemeriksaan penunjang HBA1C otomatis pemerksaan | dilakukan di lab) Kuitansi Klaim FPK printout luaran P-Care Lembar FPK Manual Lembar Hasil Verifikasi Lembar Rekap Manual - Data Pasien | Berita Acara Penyerahan Klaim | Berkas Pasien: - Bukti Pelayanan / Hasil bacaan pemeriksaan GDP - SPP (luaran P-Care) - FKPP (luaran P-Care) 8_| Surat Tanggung Jawab Mutlak _ b. Tampilan entri pelayanan -> Entri Penunjang Prolanis Nooson Entri diagnosa berdasarkan penegakan medis saat Penambahan pelayanan non kapitasi yang akan ditambahkan (dapat diisikan lebih dari 1 pelayanan)Entri GDP yang tidak bersamaan dengan pemeriksaan HbA1c Setelah pengisian data pelayanan, pilin pada kotak dialog yg muncul di-sisi kanan monitor_‘Klaim non kapitasi’ “Pelayanan Gula Darah Puasa” > Diisikan nilai GDP> klik ‘simpar’ Penambahan data tindakan GDP. | sika hasil GDP telah dientri akan ‘muncul pada kolom riwayat info emeriksaan terakhir peserta prolanis.Entri GDP di bulan yang sama dengan pemeriksaan HbA1c Entry GDP dapat dilakukan setelah_hasil_lab HbA‘ ai_diinput_oleh laboratorium dan muncul di riwayat pemeriksaan prolanis. Setelah_melengkapi pengisian data pelayanan, pilin ‘Pen Diagnostik’ > ‘Tambah data baru + diisikan nilai HbA1C dan GDP_kiik ‘simpan’ ent PSR ES A TN PE SCION — Entri hasil pemeriksaan GDP:Lampiran 2 : Pengajuan Kiaim Oleh Laboratorium 4. Skrining DM (GDP-GDPP) Skrining DM (GDP-GDPP) bisa dilakukan di laboratorium atas pengantar dari FKTP (khusus FKTP swasta), bila FKTP tidak memiliki sarana dalam pelaksanaan skrining DM. FKTP wajib melampirkan syarat berikut sebagai pengantar pelayanan di laboratorium, yaitu : DM No | GDP-GDPP bagi peserta non Prolanis DM dan atau non PRB | Checklist (V) 1 | Berkas Pasien: | - Surat Pengantar Skrining - Surat Pernyataan Belum Skrining DM |__samping atas surat pengantar) - Nomor legalisasi dari Aplikasi P-Care (dapat ditulis di Berikut kelengkapan pengajuan klaim oleh laboratorium, a. Checklist pengajuan klaim Skrining DM (GDP-GDPP) Peserta JKN-KIS bagi peserta non Prolanis dan atau PRB DM _ Kuitansi Kiaim | FPK : Skrining GDP-GDPP >> printout luaran LUPIS. | Lembar FPK Manual Lembar Hasil Verifikasi Lembar Rekap Manual - Data Pasien Berita Acara Penyerahan Klaim | Berkas Pasien: - Surat Pengantar Skrining | | - Surat Pernyataan Belum Skrining DM ciararmans=|s) - Hasil bacaan pemeriksaan GDP - GDPP 8 | Surat Tanggung Jawab Mutlak - Bukti pelayanan ditandatangani peserta dan pemeriksa Checklist (Vv) b. Tampilan Entri Skrining GDP-GDPP di Aplikasi LUPIS ‘oe Oa aba Tash tagout2. Skrining Kanker Leher Rahim Skrining Kanker Leher Rahim dilakukan di laboratorium atas pengantar dari FKTP bila FKTP tidak memiliki sarana dalam pelaksanaan IVA/Papsmear. Khusus untuk IVA hanya rujukan dari FKTP Swasta, sedangkan Pap Smear dapat berasal dari seluruh FKTP. FKTP wajib melampirkan syarat berikut sebagai pengantar pelayanan di laboratorium, yaitu No | Papsmear / IVA ~ [Checklist (V) 1 | Berkas Pasien: | - Surat Pengantar Skrining - Surat Pernyataan Belum Skrining (IVA) - Printout Rujukan Horizontal — ‘Berikut kelengkapan pengajuan kiaim oleh laboratorium, 1. Checklist pengajuan klaim Papsmear / IVA Peserta JKN-KIS [No | Papsmear / IVA Checklist (v) 1 | Kuitansi Kiaim 2. | FPK printout luaran LUPIS 3. | Lembar FPK Manual 4 | Lembar Hasil Verifikasi 5 6 7 Lembar Rekap Manual - Data Pasien Berita Acara Penyerahan Klaim |7 | Berkas Pasien: || = Surat Pengantar Skrining || - Surat Pernyataan Belum Skrining (IVA) |__| ~ Bukti pelayanan ditandatangani peserta dan pemeriksa | | - Hasil bacaan pemeriksaan Papsmear/IVA & CBE |__| ~ Printout Rujukan Horizontal (P-Care) [8 _| Surat Tanggung Jawab Mutlak 2. Tampilan Entri Papsmear di Aplikasi LUPIS Home Ent Data Uhat Data Tools Logout TTagihan Papsmear / IVA3. Implementasi Prolanis Implementasi Prolanis dalam hal ini merupakan pemeriksaan rutin setiap bulan GDP serta pemeriksaan rutin 6 bulanan. Untuk pemeriksaan GDP bisa dilakukan di FKTP atau laboratorium (tergantung kemampuan FKTP) tetapi khusus pemeriksaan GDP bersamaan dengan pemeriksaan rutin 6 bulanan maka otomatis GDP diperiksa di laboratorium dan tidak ditagihkan oleh laboratorium. Untuk pemeriksaan rutin 6 bulanan dilakukan di laboratorium. FKTP wajib melampirkan syarat berikut sebagai pengantar pelayanan di laboratorium, yaitu a. Pengantar pelayanan GDP di laboratorium GDP kepada peserta prolanis DM 1 x sebulan (kecuali saat pemeriksaan penunjang HBA1C otomatis pemeriksaan dilakukan di lab) Berkas Pasien ~ Surat Rekomendasi Pemeriksaan GDP ~ Printout Rujukan Horizontal (P-Care) | Checklist (v) b. Pen [ Penunjang Prolanis HBA1C / Kimia Darah (setiap 6 bulan) ir pelayanan Penunjang Prolanis di laboratorium Checklist (v) Berkas Pasien: - Surat Rekomendasi Pemeriksaan Penunjang Peserta Prolanis - Printout Rujukan Horizontal (P-Care) Berikut kelengkapan pengajuan klaim oleh laboratorium, a.Cl hecklist pengajuan klaim GDP fio] ] GDP kepada peserta prolanis DM 1 x sebulan (kecuali saat _ pemeriksaan penunjang HBA1C / Kimia Darah otomatis pemeriksaan dilakukan di lab) Nousona Kuitansi Klaim FPK printout luaran P-Care | Lembar FPK Manual | Lembar Hasil Verifikasi | Lembar Rekap Manual - Data Pasien Berita Acara Penyerahan Klaim Berkas Pasien: - Surat Rekomendasi Pemeriksaan Penunjang Peserta Prolanis - Hasil bacaan pemeriksaan GDP (Kop Lab) - SPP (luaran P-Care) - FKPP (luaran P-Care) ~ Printout Rujukan Horizontal 3_| Surat Tanggung Jawab Mutlak _ |b. Checklist pengajuan klaim Penunjang Prolanis No | Penunjang Prolanis HBA1C / Kimia Darah (setiap 6 bulan) Kuitansi Klaim FPK printout luaran PCARE Lembar FPK Manual Lembar Hasil Verifikasi Lembar Rekap Manual - Data Pasien Berita Acara Penyerahan Klaim Berkas Pasien: - Surat Rekomendasi Pemeriksaan Penunjang Peserta Prolanis - Hasil bacaan pemeriksaan Penunjang Prolanis (Kop Lab) - SPP (luaran P-Care) - FKPP (luaran P-Care) ~ Printout Rujukan Horizontal Surat Tanggung Jawab Mutlak No Noaao