Sekretariat : Jln. Raya Cipanas Km. 21, Kp. Kandang Manjangan, Ds.

Sukajaya
Kec. Sajira, Kab. Lebak, Prov. Banten

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ade Ayum Payumi, S.Pd.I

Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat : Jl. Raya Cipanas Km. 21, Kp. Kandang Manjangan,
Desa Sukajaya, Kec. Sajira, Kabupaten Lebak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana bantuan pemerintah tahun
anggaran 2023 yang telah dibayarkan kepada penerima bantuan.

Saya juga bersedia untuk melaporkan seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pemeriksa keuangan.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan pemerintah anggaran tahun 2023 tersebut di atas mengakibatkan
kerugian negara, saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Lebak, 08 April 2023

Ketua Yayasan

Ade Ayum Payumi, S.Pd.I