PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Pangeran Diponegoro No. Kuala Kurun 74511 Kalimantan Tengah Telp (0837) 3032803 fax (0537) 3032869 email : domptsp@gunungmaskab.go.id SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER SPESIALIS NOMOR : 503/B.10.01/SIPDS/DPMPTSPIVIIN2022 Berdasarkan 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, 2. Peraturan Daerah Kabupaten Gunung Mas Nomor 5 Tahun 2007 Tentang Perizinan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan. 3, Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 22 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 4, Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 008/285/Dinkes-GM/VIII/2022. 5. Surat Rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia Nomor : 038/IDI-CAB/GUMAS/VIII/2022, Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gunung Mas memberikan Izin Praktik Kepada dr. TRINIL SULAMIT, Sp.PK Tempat Tgl Lahir Surabaya, 07 September 1978 Alamat Tempat Tinggal JI Brigjend Katamso No. 117, Kuala Kurun Untuk Praktek Dokter Spesials Patologi Klinik Alamat Tempat Praktek — RSUD Kuala Kurun Jl Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun, Kab, Gunung Mas Nomor STR + 9521802422002295 KETENTUAN DAN SYARAT-SYARAT SEBAGAI BERIKUT : 1. Surat Izin Praktk (SIP) Ookter Spesialis dicabutinyatakan tidak beriaku apabiia yang bersangkutan pindah tempat praktk atau tidak memenuhi Ketentuan Perundang-undang yang bertaku. 2. Dilarang bertindak melebihi kewenangan sebagai Dokter Spesials sesuai dengan ketentuan yang beriaku. 3 Izin ini tidak dikenakan biaya (Rp. 0,-). 4. Heregistrasi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis harus sudah dilaporkan 1 (satu) bulan sebelum jatuh tempo. Surat izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis beriaku sampai dengan 07 September 2027 (Sesuai Pemberlakuan STR). Kuala Kurun, 29 Agustus 2022 ———] ‘An, BUPATI GUNUNG MAS Kepala Dinas Penanaman Modal Day Pelayanan Terpadu Satu Pintu, “HARPASENO, ST embina (IV/a) 9754140 200604 1 022 waves SEE See Teva