DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SEBAGAI CALON TENAGA PENDUKUNG SEKRETARIAT PPK

PADA SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………../….. Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : …………………………………
6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin

b. Nama Istri/Suami :

c. Jumlah Anak :
7. Riwayat Pendidikan :

a. ……………………………………………………….;
b. ……………………………………………………….;
c. ………………………………………………………..;

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan :

1) ……………………. (…….. - ………)

2) ……………………. (…….. - ………)
3) ……………………. (…….. - ………)
 b. Non Kepemiluan :

1) …………………………………………… pada ……….…….. (……. - ………)

9. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :

10. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

11. Lain-lain

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Tenaga Pendukung Sekretariat PPK pada Sekretariat KPU
Kabupaten Kepulauan Mentawai.
………………., … Februari 2023
Yang Membuat

( …………………….. )