. 0709637 No. Registrasi ppK.27.. / 145... 12022, PERINGATAN AWAL Utamakan Keselamatan Berlindung Jika Cuaca Buruk REPUBLIK INDONESIA THE REPUBLIC OF INDONESIA SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR PORT CLEARANCE NO.:.WS8:.. PAUL... / 336.0001 12022 Berdasarkan UU No. 17 Tahun 2008 Pasal 219 ayat 1 Under The Shipping Act No. 17, 2008 Article 219 (1) Nama kapoal....... LCT. GALAXY: .. Tonnase kotor .....865.GT... Ship Name Gross Tonnage Bendera Kebangsaan ....... seneee Nakhoda ....ARIS PRIVAT Nationality Flag Master CGI Nomor IMO .. Nama Panggilan IMO Number Call Sign ‘Sesuai dengan Surat Pernyataan Keberangkatan Kapal yang dibuat oleh Nakhoda Tanggal. 18-05-2022... Puku22.00. WS In accordance with Sailing Declaration issued by Master 08 dated. LT Bahwa kapal telah memenuhi seluruh ketentuan Pasal 219 (3) UU No, 17 Tahun 2008, That ship has fully comply with the provision of Article 219 (3), Shipping Aet 17, 2008, Dengan ini kapal tersebut di tas disetujui untuk The above mentioned vessel is hereby granted for Bertolak dari .....STUNA. Pada tanggal/jam 18:05:2022. Pelabuhan tujuan MOLAWE. Departure from on datetime 2345 Wita Port of Destination Jumlah awak kapal : ...1ORANG.TERMASUK.NAKHODA Dengan muatan .. SESUAILMANIEEST Number of Ship Crews sie Tempat Diterbitkan : .. RAGIMANA..... Place of issued Pada tanggal AB. MEL2022.... Date Jam 1 ARID Wita, Time paeiea ty ‘tention? Q\e27 200912 +002 1. Surat Persetujuan Berayar ini berlaku paling lama 24 jam sejakcterithan dan kapal ab meninggatkan paWbuhan This Port Clearance expired 24 hours due to date of issued and ship should leave of port 2. Agabia dalam 24m Pei pen au take Kapa ak rayran bapa sj Sat Prselan Satay dan, gst ‘dkembalkan ke Syahbandar untuk penerbtan kembal apabia peri mengajvkan permohonan Surat Persetujuan Gerayer yang baru Mithn 21 hours after issued the por clearance the owner agen oF maser of any Nese nich fet sa Prt Tearance shall be earned athe arbour Maser forthe resued and fs reputed abana new pot lerance 5. Surot Persetjuon Berayar in dak beak apabla tercapatcoretar-corelan atau peubahan-perubahon This port clearance expired ifany corrections or defeions, TA. 2020 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN NAKHODA (MASTER SAILING DECLARATION) Berdasarkan Pasal 138 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran In accordance with Article 138 Shipping Act No. 17 Year 2008 Yang bertanda tanga dibawah ini : The undersign below : Nama Nakhoda : ARIS PRIYANTO Master of the ship name Dengan ini menyatakan bahwa : Herewith declare that A. Kapal dibawah ini dengan data-data : Data of the ship below NamaKepall | Gen al is Kebangsaan : INDONESIA ; ALAKY Nationality Ship name ‘Tanda Panggilan : YCGG Gt/ NT : 865 GT / 260 NT Call sign Nomor IMO ——:: 9749087 No. SIPI/SIKPI +): - IMO Number B. Telah dimuati dengan aman, sarat, dan stabilitas yang bail: : Has been loaded with safe draft and stability URAIAN SUMLAH KETERANGAN Jenis muatan Total of cargoes on| sysuai Manifest Alat berat dan Dump truck board | Penumpang - el yang diangkut Nihil Passenger on board J | = 2,30 M Draft kapal tolak | P70 a | Departure draft Beato i | Stabilitas | kapal tolak Good Stability | | Departure stability Dipindai dengan CamScanner©. Telah diawaki dengan jumiah dan kompetensi yang cukup : Manned with proper amount and competency Perwira Dek Deck Officer Perwira Mesin i Engine Officer SORING Lengkap 3 ORANG Lengkap ABK Rating ABK lainnya Others : i 5 ORANG Lengkap D. Telah diperlengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam kebakaran, dan pencegahan pencemaran yang berfungsi baik : Has been equiped with navigational, life saving, fire equipment and pollution prevention JENIS PERALATAN SOMEAE KETERANGAN | Navigasi/ Navigational 5 SET Berfungsi dengan baik Penolong/ Life saving 20 PCS Berfungsi dengan baik | Inflatable Liferaft 2 Unit Beifungai dengan’ beik Pemadam Kebakaran/ 6 Tabung Berfungsi dengan baik Fire Equipment i E. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Herewith this declaration is true and correct. ‘Tempat & tanggal__: Pagimana, 18 Mei 2022 Place & date Nakhoda Kapal Master’s Signature Dipindai dengan CamScanneraus PT. PELAYARAN ANUGERAH MAKMUR SEJAHTERA CABANG PAGIMANA JI. Pelabuhan No. 9 Pagimana, Kabupaten Banggai — Sulawesi Tengah Telp / Fax (0461) 731488 ; Email : amscabangpagimana@gmail.com DAFTAR AWAK KAPAL ( Crew List ) NAMA KAPAL 1 LCT. GALAXY 9 BENDERA INDONESIA Is! KOTOR: : 865G6T NAMA NAKHODA + ARISPRIYANTO PELABUHANTUJUAN : MOLAWE TANGGALBERANGKAT : 18 MEI2022 1. | ans pnivanto wannooa | awr-m | 62oo1nt72amzozis | 12737 | 1830-2023 | 2. | novi FRMANSvAN wwwauim-1 | anr-w | e20onio24emaosas | exoisss | 1907-2028 3. LUKMAN HAKIM. MUAUM =I ANT-V 6200272023N55319 £063279 | 03-05-2023 a. | rantso vex 200036729830316 | F234095 | 13-05-2004 [s. |vosee wiowawro wasmis- | arr | 62003ss202sa0s17 | 2sa1s6 | 20-08-2022 | 6. | MULYADI MASINIS ~ II ATT=V 6200113417550518 F163210 | 23-08-2023 7._| sunva sumanera Fsunumuor | rarmics | czoos0ssais40s16 | costase | op.112023 & [RocnmaDtaurianioavaruuon | iunumuor | ranines | s20zi3e3i7330519 | tooost | 2008-2028 3 | mwomuLAWIN sumummuo | arcs | s2iso42e22sz0521_| raovea9 | 192.2022 (20. | oxi xnstiawon sum mina | rarincs | ezozoszis7an0si9 | raaiaes | 1902-2008 11. | zai reananoo qunvwasax | est | eaaisiseatoiosie | rosau2 | os0s-2023 JUMLAH AWAK KAPAL 11 (SEBELAS) ORANG TERMASUK NAKHODA ia Pagimana, 18 Mei 2022 MENGETAHUI; Dipindai dengan CamScannerPT. PELAYARAN ANUGERAH MAKMUR SEJAHTERA | bans CABANG PAGIMANA JI. Pelabuhan No. 9 Pagimana, Kabupaten Banggai - Sulawesi Tengah Telp / Fax (0461) 731488 ; Email : amscabangpagimana@gmail.com LAPORAN KEDATANGAN DAN KEBERANGKATAN KAPAL NAMAKAPAL =: LCT. GALAXY9 UKURAN/GT =: 8656 NAMANAKHODA : ARIS PRIYANTO Dari Tewil, Buli Tujuan | Molawe Tanggal 17 Mei 2022 Tanggal | 18 Mei 2022 Nihil a. Jenis Barang | Ast Berat/Spare Part Bongkar Muat a, Jenis Barang b. Jumlah (T/M) | Nihil b. Jumlah (T/M) | 34 Unit /615 Ton Turun ‘Naik a Penumpang | Nihil [a Penumpang | Nihil b. Hewan | init b. ewan | it 5. | Keterangan Keterangan | Daftar Muatan | Terlampir Pagimana, 18 Mei 2022 Mengetahui ; Dipindai dengan CamScannerPT. PELAYARAN ANUGERAH MAKMUR SEJAHTERA aus | CABANG PAGIMANA JI, Pelabuhan No. 9 Pagimana, Kabupaten Banggai ~ Sulawesi Tengah Telp / Fax (0461) 731488 ; Email : amscabangpagimana@gmail.com CARGO MANIFEST NAMA KAPAL LCT. GALAXY 9 PELABUHAN ASAL —:_SIUNA, PAGIMANA ‘GROSS TONNAGE 865 GT PELABUHAN TUJUAN : MOLAWE KEBANGSAAN, + INDONESIA BERANGKATTANGGAL ; 18 MEI 2022 PT. Nikelindo Jaya Nusantara | PT. Nikelindo Jaya Nusantara SANY | 11Unit | — Excavator SY 215 sany | 4unit Excavator SY 365, | STuna,kec Pagimana Kab Kab. Konawe Sulawesi Tenggara, HOWO | 3Unit Dump Truck 30Ton | —_Jenis Alat Berat Banggai - Sulawesi Tengah | raw | s2uUnit Dump Truck 120Ton Terlampir KOMATSU | 2 Unit Dozer XCMG | 1Unit Grader XCMG | 1Unit Vibro 42 Jenis Spare Parts Jenis Spare parts Terlampir Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA : DIREKTORAT JENDERAL q, PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT ® KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS IIT PALU WILKER LUWUK J]. Imam Bonjol No. 602, Kelurahan Bungin Kecamatan Luwuk Email : kko_wilkerluwuk@yahoo.com Kabupaten Banggai Sulawesi Tengah SURAT KETERANGAN TELAH DIPERIKSA Nomor:SR.03,04/5.8/ 7 12022 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas Ill Palu. Berdasarkan Undang-undang No 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan, Pasal 15 ayat (1), Undang-undang No. 4 Tahun 1984 tentang Wabah, Surat Edaran Direktorat Surveilans Karantina Kesehatan Kemenkes RI No. SR.03.04/3/3508/2020 tentang Penetapan Status Karantina untuk kapal yang berasal dari wilayah terjangkit di Indonesia. Nama Kapal : LCT. GALAXY - 9 No. IMO : 9749087 Bendera INDONESIA GT (Gross Tonage) : 865 Datang dari/tgi — : BULI/ 18-05-2022 Tujuan : KONAWE Nakhoda : Capt. ARIS PRIYANTO Crew / ABK : 11 ORANG Telah dilakukan pemeriksaan/penapisan terhadap orang dan alat angkut tersebut pada tanggal_ 18-05-2022 sebagaimana peraturan diatas, dengan hasil tidak ditemukan Faktor Risiko / Tanda-tanda yang mengarah pada penyakit menular (COVID-19). Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Luwuk, 18 Mei 2022 in. Kepala Kantor, Koordinator Wilayah Kerja Luwuk Dipindai dengan CamScannerHASIL SKRINING / PENAPISAN SUHU TUBUH z ° LCT. GALAXY 9 NAMACREW |_- SUHU(°C) | KETERANGAN | ARIS PRIYANTO eae 36,4 NO! NOVI FIRMANSYAH 36.5 | \L LUKMAN HAKIM Pee eres ee NORMA Trl TAMSO [ee NORMAL | YOSEP WIDIYANTO | 36.6 _ NORMAL | MULYADI 36,4 | NORMAL _ ROCHMAD TAUFIQ HIDAYATULLAH 36,2 | NORMAL, | | SURYA SUMANTRI 36.2 | NORMAL | | KHOIRUL AWIN | 36,3 NORMAL___| 0 _| OKI KRITIANDA 36,1 L —_ NORMAL | 1 |ZAINIFERNANDO [365 NORMAL} Eeeereeren: PEMERIKSAAN SUHU TUBUH MENGGUNAKAN INFRA RED TERMOMETER DIPEROLEH SUHU ANTARA 36,1°C SAMPAI 36,6 °C an. Kepala Kantor, Koordinator WilayatyKerja Luwuk NIP. sasu0szospio0z1004 Dipindai dengan CamScannerDAFTAR MUTASI UNIT MUTASI KE KONAWE. SERIAL NUMBER SERVICE DATE SYO2INCAIRITS SVO2TICAIRI2E SVORICAIRIAS SYORICA906IS VO2ICAIB2I8 VOR THC ARSOIS Thursday, March 31, 202] Wednesday. March 30.2 Tuesday, Mareh 29. 202 ‘Saturday. April 09. 2022 Tuesday, Mareh 29, 2024 Monday. April 04. 2022 0 2 [EXCAVATOR 215 [3 [EXCAVATOR 215 7 = EXCAVATOR 215, EXCAVATOR 21 6 [EXCAVATOR 215, 7_|EXCAVATOR 365 SY 036GCBS0258 Wednesday. April 13, 20) 8_ [EXCAVATOR 2 SYO2IICAIR208 Tuesday. Apal 12, 2023] 9 EXCAVATOR 215 SVO2THCA3K308- Thursday, March 31, 202} 10 [ENCAVATOR 215 SVODINICAM9TS Tuesday. April 05, 2023| 7 [EXCAVATOR 365 ISVOIOGCRS02A Wednesday, April 13, 20) 12 [EXCAVATOR 365 SYORGGCRSN28 SANY Monday, Apa 1. 13_ [EXCAVATOR 365 SYUROGCANOINS SANY Monday. Apa Ot TH_[ENCAVATOR 215 ACE SVOZIICHORIIN SANY Thursday, Apr 14 Ts_[ENCAVATOR 215 SYORITICHS: SANY Thursday, Apa 17_[DUMP TRUCK t SDSMNETOOS HOWO Saturdin, Apa 16, 18 [DUMP TRUCK 1 SDNMNS79i HOWOo Saturday, April 09. Monday. Apa 1S. LZZ5ELSDIMNETIOSO TOWO, 20_ [DUMP TRUCK 3 TSIRCOOI2T FAW Friday, March 25, 22 TSIRCWNTRT FAW Thursday, April 07. 2023] 33 [DUMP TRUG TSISCUNIDIZ FAW ‘Sunday, Apul 10, 2022 1517000487, 1517000493 2a_[DUMP TRUCI 25_[DUMP TRUCI urday, ApHlo Friday, March 18, 1517 B000490 Sunday, March 20, 2022 27_[DUMP TRU 15171000804 Thursday. April 14. 2022] 28_[DUMP TRU TS17COO09RS. Friday. March 18 29_[DUMP TRUCI TS18COOT205 ‘Sunday, March 20, 0 15170005 [Monday, March 21 31 [DUMP TRUCK TS17BOOOAR Friday, March 0 32_[DUMP TRUCK TS17BODOITS [Sanwrday, March 0S, 202. 33 [DOZER [16769 Wednesday. April 06, 20) 34 [DOZER Visit KOMATSU | _DZ-04 [Thursday Apa 07, 2022] 35_ [GRADER (GINOGOIZ1068 XCMG GROT_ | Tuesday. March 08, 202. say, March 09, 2 VIBRO, 3RR2 100408 Mi VR-OT Dipindai dengan CamScannerDesi SPARE PART WORKSHOP MUTASI K\ KONAWE 1 [Kner Toot Box HOWO TSI 4 S 2 [Mesin Las Laken 200A 1 Pes 3[Pompa Grease Tangan 7 Pes a [Pompa Grease Ang T Pew 3 [Nat Conakel Ban p Pes © [Statescope 5 Pes 7 JAtat tsi Pentit Kran — : re Pendek 4 Pes © [Repaia Greave 0 Pes [Alu Lebar Ban Baru 2 Pes 10 [Cheek In Angin Digital Bane T Pes TY [Towaue Wre Bani T Pes T2 [Booster ack Ban 2 Pes 3 [Howe Grease Bau [20sm | Mt TY [Tland Hydraulic Tack Bans T Set ae 1S [Dail Name Alot Okie N Banu T Pes 16 [Janblock ‘Catrol Rantai — : ied Beckas 3 Pes = a Bekas T Pes 17 |Pompa Oli Electric a ; = Bani T Pes 18 | Flow Meter Rusak T Pes To. |[Pompa Ol Manual Bane T Pes 30 [Tool Box Sany Bara x Ser 31 | charger Ake Beas T Pes 22 [Jack ( Dongkrak p Bekis z 3 [var To Bekas To 31 | Alar Congkel Valk Bekas T 35 [Front Brake Drum FAW Teka 2 36 [Drum Kone Bekss 10 37 ]Spare Part Beka 100) IW [Plate bekas dan Besi-bent Bekas 300 30 [Safers Dump Howo 3 DUMP TRUCK DF-07 30 [Teeman Hes 7 31 [Pinus Vexsel z 5 Trunion Tengah Beka T Tranion Belakang Bekas 2 Fngine Rusak Bekas | 800 Transmist Beka Bekaw 200) DUMP TRUCK DF-04 Tanghi Solar Faw Bekas T [Motor Steering Avy Bekas Ed Best Sater Howo Bekas 1 Tansky Ol Hydrate Beka Bekas wer Camp) Tickas Tait censet Manwal Rusak, Tait DUMP TRUCK DF-03 [Genset Digital Bokas Unit Dipindai dengan CamScanner