PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 007 TANJUNG PALAS TIMUR
Alamat : Jl. Mira RT 2 RW 1, Kec. Tg. Palas Timur 77215
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
email: sdn007tanjungpalastimur@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/ /SDN.007/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah SDN 007 Tanjung Palas Timur
menyatakan bahwa:

Nama : Titik Dwi Fajariani, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 22 Juli 1989
Nomor SPK : 800/201/Disdikbud.V/2023
Tugas : Guru Kelas

Telah melaksanakan tugas pokok sesuai SPK dengan baik dan penuh tanggung jawab.Serta
telah menyelesaikan laporan bulanan berupa Jurnal Mengajar dengan Benar.

Jika dalam pelaksanaannya tidak sesuasi dengan surat pernyataan ini dan menimbulkan
kerugian terhadap negara maka saya bersedia mengganti sepenuhnya kerugian yang
disebabkan oleh adanya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai hasil evaluasi kinerja selama bulan Maret
Tahun 2023.
Wonomulyo, 31 Maret 2023
Kepala Sekolah

Sahrani,S.Pd.SD
NIP 197102271996031003