Anda di halaman 1dari 4

CEK LIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG

UPTD PUSKESMAS KUTA II


NAMA GEDUNG :
HARI/TANGGAL PEMERIKSAAN :
WAKTU :

No VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI YA TIDAK


1 Lingkungan Halaman & Parkir Bersih
Tidak ada genangan air/Becek
Parkir kendaraan tertata Rapi
2 Ruangan Bangunan Bangunan Tembok

Kuat
Retak
Terkelupas
Warna Terang
Lantai

Bersih
Kotor
Licin
Langit-Langit/plafon

Kuat
Retak
Runtuh
Warna Terang
Terkelupas
Parkir kendaraan tertata Rapi
Pintu

berfungsi baik
rusak
Jendela

berfungsi baik
rusak
Bersih

Atap bangunan

Pecah
bocor
bergeser
penerangan

berfungsi baik
gelap
terang
Lubang ventilasi

fungsi terganggu
sebagian rusak
kotor
bersih
EDUNG

KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai