CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG

Nama gedung :
Unit :
Waktu :
N Variabel Komponen yang dinilai √ Keterangan
O
1. Lingkungan luar/halaman Bersih
Tertata rapi
Tidak ada genangan air/becek
2. Ruangan bangunan Bangunan/tembok
Kuat
Retak
Terpelihara
Warna terang
Cat terkelupas
Bersih
Permukaan dinding yang selalu terkena
air, terbuat dari bahan yang kedap air
Fondasi
Rusak
Patah
Runtuh
Hilang
Terguling
Lantai/permukaan tanah
Kuat
Retak
Penurunan berbeda
Kedap air
Rata
Tidak licin
Runtuh/Kedalaman lobang >10 cm
Langit-langit / Plafon
Kuat
Bersih
Retak
Terkelupas
Berwarna terang
Runtuh
Tinggi min dari lantai 3 meter
Rangka Atap
 Sebagian patah
Rusak
Runtuh
Penutup atap
Bergeser/lepas
Rusak
Runtuh
Lubang ventilasi
Jendela/pintu/kisi-kisi min. 1/6 kali luas
lantai
Fungsi terganggu
Sebagian rusak
Rusak
Pemeliharaan Ruangan Ganggang Pintu
Patah
Lepas
Lampu
Pecah
Putus
Jendela
Pecah
Lepas
3. Pemeliharaan Toilet dan Toilet dan kamar mandi
kamar mandi
Tromol
Selang Shower
Blower
Wastafel
Bocor
Toilet dan kamar mandi untuk pegawai
pria terpisah dengan pegawai wanita
Lantai kamar mandi
Kedap air
Tidak licin
Tersedia air bersih
Catatan :

............................................................................................................................................
..................................................................................................................................... .......

Pemeriksa Kepala Ruangan